糖尿病者昏迷要注意及時測下血糖

這是 達(dá)醫(yī)曉護 的第 3844 篇文章

劉醫(yī)生昨天在急診當(dāng)班，接診了一位昏迷的老大爺，家屬說患者這兩天有些咳嗽，中午就有些氣促，訴口渴，以為是感冒了，睡會就好了，到了晚上家屬聽到大爺鼾聲很大，但就是叫不醒，家屬以為患者“中風(fēng)”了，有些著急，匆匆將他送到醫(yī)院就診，一測血糖“HIGH”(高的測不出），劉醫(yī)生趕緊給他應(yīng)用胰島素降血糖、大量補液、并完善相關(guān)檢測。

還沒忙好，急診又來了位昏迷的老太太，家屬訴老太太這兩天吃了些不潔食物，每天腹瀉幾次，食欲差，今天晚上突然叫不醒了，每次接診昏迷的患者，劉醫(yī)生有個習(xí)慣，在常規(guī)檢查時總會囑咐下護士姐妹測個指末血糖。老太太血糖結(jié)果是1.6mmol/L，劉醫(yī)生趕緊讓護士給她靜脈推注高糖。在劉醫(yī)生的及時治療下，老太太一會就醒了，老大爺經(jīng)過治療也慢慢清醒了。通過再次和患者清醒后交流，大家明白了老大爺是這幾天有些肺部感染，平時糖尿病每天自己皮下注射胰島素控制的還行，這段時間就沒有監(jiān)測血糖，沒想到一測血糖這么高；而老太太也有糖尿病史，平時也是自己皮下注射胰島素控制血糖的，近幾天腹瀉，進食也少了，但她每天還是按原劑量注射胰島素，導(dǎo)致了低血糖昏迷。

糖尿病導(dǎo)致昏迷的常見原因和誘因

糖尿病患者在日常生活中如調(diào)理不當(dāng)、血糖控制不佳（太高或太低）都會出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象，如血糖過高并發(fā)的酮癥酸中毒昏迷、非酮癥高滲性昏迷和血糖過低并發(fā)的糖尿病低血糖昏迷。

1.糖尿病酮癥酸中毒是患者在某種因素影響下，導(dǎo)致胰島素分泌不足，引發(fā)高血糖、高血酮、脫水、酮尿、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等綜合征，嚴(yán)重代謝紊亂導(dǎo)致患者體內(nèi)有大量酮體蓄積。

誘因

急性感染、治療不當(dāng)、飲食失控、胃腸道疾病等是糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)因素。

癥狀

患者會有糖尿病癥狀加重(如多尿、口渴)，胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐、食欲減退)，呼吸頻率加快、呼氣中有爛蘋果味、休克、脫水、意識障礙等癥狀，嚴(yán)重時患者會出現(xiàn)昏迷。

2.糖尿病非酮癥性高滲昏迷是由于機體的應(yīng)激情況導(dǎo)致體內(nèi)胰島素相對不足，胰島素反調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素）不適當(dāng)分泌增多及肝糖釋放增加導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖。該病多見于老年人，平均發(fā)病年齡在 60 歲以上，夏季多發(fā)。

誘因

①應(yīng)激與感染：如腦血管意外、急性胰腺炎、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)，呼吸道感染以及泌尿系統(tǒng)感染最容易導(dǎo)致糖尿病非酮癥高滲透性昏迷發(fā)生。

②飲水不足：多見于老年人，尤其在夏季人體出汗較多，但由于老年人口渴中樞不敏感，飲水量不足，因而容易導(dǎo)致血液濃縮及血漿滲透壓升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在飲水不足的情況。

③失水過多：如高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或不適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、脫水劑等。

④攝糖過多：病人由于不知道自己患有糖尿病而飲用大量甜飲料或進食高糖食物，致使血糖顯著升高。

⑤藥物因素：如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑及部分利尿劑等可引起血糖升高，胰島素泵使用者因胰島素泵出現(xiàn)故障（如導(dǎo)管堵塞）而未被及時發(fā)現(xiàn)，亦可導(dǎo)致本病。

癥狀

多尿、多飲、失水，無明顯酮癥，隨病程進展而逐漸加重，各種精神神經(jīng)癥狀相繼出現(xiàn)，患者會迅速進入昏迷和半昏迷的狀態(tài)。

3.糖尿病低血糖昏迷：成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L或糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可診斷低血糖，嚴(yán)重低血糖會發(fā)生昏迷。

誘因

胰島素用量過大或口服降糖藥用量過大而進食少；運動量增加了，但沒有相應(yīng)增加食量；食量減少了降糖藥物沒有適量減少。

癥狀

饑餓乏力，頭昏頭痛，冷汗淋漓，心慌氣短，心動過速，視物模糊，周身發(fā)抖，甚至精神錯亂，行為異常，嗜睡昏迷。

糖尿病導(dǎo)致昏迷預(yù)防

①加強糖尿病知識的教育和健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，50歲以上的老年人應(yīng)定期檢測血糖。確診有糖尿病的病人，應(yīng)正規(guī)服藥，控制飲食，加強運動，嚴(yán)格控制血糖水平。

②控制各種誘發(fā)因素，積極治療各種感染，對血透、腹透、應(yīng)用甘露醇脫水等治療時，應(yīng)注意是否有脫水現(xiàn)象，及時監(jiān)測血糖、尿糖。

③注意誘發(fā)藥物應(yīng)用，如利尿劑、糖皮質(zhì)醇、普萘洛爾(心得安)等。

④改變不良生活習(xí)慣，避免熬夜、吸煙、酗酒。

⑤病情監(jiān)測:平時定時監(jiān)測血糖，如出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、糖尿病低血糖癥等前期表現(xiàn)時，及時測下血糖。

⑥若出現(xiàn)血糖過高或過低時要及時處理及隨診，如果患者意識尚清醒，并能吞咽的話，那么對于低血糖性昏迷最有效的辦法是讓患者喝甜水或吃糖塊、甜糕點之類，由于糖尿病引起的昏迷，除了低血糖的原因外，血糖顯著升高還可引起昏迷，所以在昏迷原因不清楚時不要隨便給病人喂食糖水，以免加重病情。而且給意識不清的病人喂糖水容易造成嗆咳甚至窒息。

⑦若患者意識已經(jīng)喪失，應(yīng)將病人放平，平臥頭側(cè)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，清除嘔吐物，防止誤吸引起窒息。

⑧糖尿病患者發(fā)生昏迷時，若不及時搶救，很可能有生命危險，應(yīng)及時呼叫“120”到醫(yī)院就醫(yī)。

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院

張學(xué)敏 醫(yī)生