磨影重重—砥礪前行

這是 達醫(yī)曉護 的第 2342 篇文章

眾所周知，2019 年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染病例，全國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現了此類病例。疫情持續(xù)蔓延、肆虐全球，新冠狀病毒可以攻擊人類心臟、肺臟、腎臟、腦部等重要器官，引起相應的癥狀（發(fā)熱、干咳、乏力等），重者有可能多臟器功能衰竭而亡。

輕型的新冠狀病毒患者影像學可以沒有任何改變；普通型引起的肺臟影像學改變早期為多發(fā)小斑片影及間質改變，肺外周明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、結節(jié)、浸潤影；重癥型可發(fā)生肺部多發(fā)實變，彌漫性磨玻璃影。近一兩個月來，全球上演了轟轟烈烈的抗疫之戰(zhàn)，而確診新冠病毒患者的肺部CT影像也呈現在大眾面前，其中86%的患者表現為磨玻璃影、結節(jié)。正所謂磨族再添新亂，磨影重現江湖，與此同時，眾多的磨玻璃結節(jié)早期肺癌患者也心生困惑：“如此疫情之下，磨玻璃影、結節(jié)患者應該如何診斷及后續(xù)治療？肺癌?新冠？其他感染？……，一片茫然”。

這場疫情風暴至今未果，抗疫之戰(zhàn)繼續(xù)進行，這份茫然糾結業(yè)已發(fā)酵。終于，磨玻璃結節(jié)術后患者王小二學霸耐不住寂寞，再次叩開了江湖皇者的山門。

小二微風拂面

尊敬的皇者，您好，別來無恙？我原位腺癌開刀后恢復得很好，最近新冠狀病毒肆虐全球，我真心為你們這些醫(yī)務工作者的安危感到揪心。這么多醫(yī)護人員感染，沒有你們的付出，也就沒有如今國內疫情防控局面的穩(wěn)定。我得知確診新冠病毒患者的肺部CT多數表現為磨玻璃影、結節(jié)，是否當真？

皇者微微頓首

是啊小二，這次真的是磨影重重，確診患者的影像多數都是磨玻璃影、結節(jié)。首先幫你介紹一下影及結節(jié)的區(qū)別：其中“結節(jié)”的含義小于“影”，結節(jié)有其特定的界定，例如三厘米以下、圓形或者類圓形，邊界較清晰；而影的含義更為廣泛，不局限大小、面積，形狀。磨玻璃改變指的是肺部云霧狀模糊的CT表現，就像磨砂玻璃一樣，所以稱之為磨玻璃影、結節(jié)。這里有些新冠病毒患者的肺部磨玻璃圖例可以給你看。

小二嘆息頓首

皇者，從這些圖例來看，我發(fā)現某些新冠病毒患者肺部CT表現為明顯的磨玻璃影、斑片影，區(qū)域廣泛，很容易辨認為肺部感染；但也有某些表現為磨玻璃結節(jié)，看上去很難與早期肺腺癌區(qū)分鑒別啊。當您面對海量的磨玻璃結節(jié)患者就醫(yī)，如何區(qū)分新冠病毒肺炎與早期肺腺癌呢？畢竟有些磨玻璃結節(jié)看上去非常像肺癌，比如第一張圖片里的圓形病灶。

皇者微微一笑

小二，你說的沒錯，新冠病毒患者的磨玻璃影、結節(jié)影像有時候與早期肺腺癌鑒別困難，所以定期隨訪復查CT，動態(tài)觀察病灶的變化是非常重要的一環(huán)。另外，新冠病毒患者往往有干咳、乏力、發(fā)熱等癥狀，血液檢查淋巴細胞降低，C反應蛋白升高也有助于該疾病的診斷，呼吸道標本的核酸檢測陽性可以確診。

當我無法鑒別磨玻璃結節(jié)是新冠病毒或早期肺腺癌引起的，我會結合臨床癥狀、實驗室檢查給患者進一步的建議?？傮w而言，新冠病毒引起的磨玻璃影、結節(jié)，變化較快，往往數日后復查CT有改變；而早期肺腺癌往往三個月都沒有明顯變化。下面是一些新冠病毒患者一個月內的影像改變。

小二點頭頷首

沒錯皇者，我仔細研究了那么多早期肺腺癌患者磨玻璃結節(jié)的影像改變，但仍然無法對某些新冠病毒肺炎患者的磨玻璃結節(jié)做出正確判斷?？磥?，動態(tài)隨訪CT看變化是二者鑒別的重要法寶，那么常規(guī)消炎處理對磨玻璃結節(jié)的屬性鑒別是否也有幫助呢？

皇者堅定自若

常規(guī)消炎有助于識別其他感染引起的磨玻璃結節(jié)，而新冠病毒對常規(guī)抗感染藥物并不敏感。對于早期肺腺癌的磨玻璃影、結節(jié)，在疫情蔓延期間，我建議慢慢來，走著瞧，不要急于手術：經過正規(guī)的抗炎處理，定期3-6個月隨訪CT，動態(tài)觀察磨玻璃影、結節(jié)的影像變化。如果經過長時間的隨訪，沒有縮小或者消失，在高度懷疑早期肺腺癌的前提下，再考慮是否進行手術治療。以下是一些隨訪過程中消散縮小的病例（其他感染引起的磨玻璃影、結節(jié)）：

小二略帶疑慮

感謝您，我還有最后一個問題，也代表諸多早期肺腺癌磨玻璃結節(jié)患者最關心的一個問題：疫情沒有徹底結束之前，您那里能開刀嗎？需要怎么樣的情況才能開刀？

皇者聲色肅然

是啊，新冠病毒疫情的蔓延給胸外科臨床實踐帶來了巨大挑戰(zhàn)，各大醫(yī)院門診需要加強對磨玻璃影及肺內斑塊影病例的鑒別診斷。疫情期間嚴格控制手術指征，推遲擇期手術；擬行限期手術患者，需隔離2周且核酸檢測陰性后，方可開展手術；擬行急診手術患者，術前應開展核酸檢測，術中按三級防護處理。嚴格開展手術消毒隔離措施。在術后患者中，積極排查合并新型冠狀病毒感染的病例。

對于2厘米以下、實性成份50%以內的磨玻璃結節(jié)早期肺腺癌患者，在疫情蔓延期間，并不建議來醫(yī)院進行手術，而是建議等待疫情結束后擇期手術。

小二連聲道謝，滿意離去。江湖皇者望著遠去的小二背影，不由地想到諸多磨玻璃影、結節(jié)患者，有的經受著新冠病毒的毒害，有的經歷著早期肺腺癌焦慮心理歷程…..，人間百態(tài)，萬象叢生?；收卟唤L嘆一聲：雖然磨影重重、現于江湖，但愿疫情早日結束，所有磨玻璃影、結節(jié)患者早日康復；動態(tài)隨訪、靜觀其變、適時手術！砥礪前行！

作者：上海市肺科醫(yī)院胸外科

趙曉剛