[科普中國(guó)]-胸椎管狹窄

胸椎管狹窄癥是由發(fā)育性因素或由椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅及小關(guān)節(jié)增生、韌帶骨化等因素導(dǎo)致胸椎管或神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)脊髓、神經(jīng)根受壓的疾病。

病因及常見(jiàn)疾病1.退變性胸椎管狹窄

此癥見(jiàn)于中年以上，由于胸椎的退行性變致椎管狹窄，其病理改變主要有：

(1)椎板增厚骨質(zhì)堅(jiān)硬，有厚達(dá)20～25mm者。

(2)關(guān)節(jié)突增生、肥大，向椎管內(nèi)聚，特別是上關(guān)節(jié)突向椎管內(nèi)增生且前傾，壓迫脊髓后側(cè)方。

(3)黃韌帶肥厚可達(dá)7～15mm。在手術(shù)中多可見(jiàn)到黃韌帶有不同程度骨化。骨化后的黃韌帶與椎板常融合成一整塊骨板，使椎板增厚達(dá)30mm以上。多數(shù)骨質(zhì)硬化，如象牙樣改變。少數(shù)病例椎板疏松、出血多。

(4)硬膜外間隙消失，胸椎硬膜外脂肪本來(lái)較少，于椎管狹窄后硬膜外脂肪消失而靜脈淤血，故咬開(kāi)一處椎板后，常有硬膜外出血。

(5)硬脊膜增厚，有的病例可達(dá)2～3mm，約束著脊髓。當(dāng)椎板切除減壓后，硬膜搏動(dòng)仍不明顯，剪開(kāi)硬膜后，腦脊液搏動(dòng)出現(xiàn)。多數(shù)病例硬膜輕度增厚，椎板減壓后即出現(xiàn)波動(dòng)。

由上述病理改變可以看出，構(gòu)成胸椎管后壁及側(cè)后壁(關(guān)節(jié)突)的骨及纖維組織，均有不同程度增厚，向椎管內(nèi)占位使椎管狹窄，壓迫脊髓。在多椎節(jié)胸椎管狹窄，每一椎節(jié)的不同部位，其狹窄程度并不一致，以上關(guān)節(jié)突上部最重，由肥大的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊與增厚甚至骨化的黃韌帶一起向椎管內(nèi)突入，呈一橫行骨纖維嵴或骨嵴壓迫脊髓。在下關(guān)節(jié)突起部位則內(nèi)聚較少，向椎管內(nèi)占位少，壓迫脊髓較輕。兩者相連呈葫蘆腰狀壓迫，多椎節(jié)連在一起則呈串珠壓痕。

2.胸椎后縱韌帶骨化(TOPLL)所致胸椎管狹窄

TOPLL可以是單節(jié)，亦可為多椎節(jié)，增厚并骨化的后縱韌帶可達(dá)數(shù)毫米，向椎管突出壓迫脊髓。這組病例亦可有胸椎管的退行改變，但大多較輕，以TOPLL壓迫為主，又因手術(shù)治療途徑不同，故單列一類。

3.先天性胸椎管狹窄

如同頸椎管狹窄一樣，胸椎管狹窄也與先天發(fā)育有關(guān)。胸椎管先天性狹窄，其椎弓根短粗，椎管前后徑狹小，但年幼時(shí)脊髓在其中尚能適應(yīng)，成年后有輕微胸椎管退行性變或其他致胸椎輕微損傷等誘因，即可構(gòu)成壓迫脊髓，出現(xiàn)癥狀，因此，胸椎管狹窄癥系胸椎管退行性變引起的疾患。

鑒別診斷胸椎是腫瘤、結(jié)核以及硬膜外血腫好發(fā)部位，在診斷該病時(shí)應(yīng)與以下疾病相鑒別：

(1)胸椎結(jié)核

一般都有結(jié)核病史和原發(fā)病灶。脊柱X線片上可見(jiàn)椎體破壞、椎間隙變狹窄和椎旁膿腫的陰影。病人多有消瘦、低熱、盜汗和血沉增快。

(2)腫瘤

胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤全身情況很差，可能找到原發(fā)腫瘤，X線片顯示椎體破壞。與椎管內(nèi)良性腫瘤鑒別較困難，X線片無(wú)明顯退行性征象，可有椎弓根變薄(“瞎眼”)、椎間孔增大等椎管內(nèi)占位征象，造影照片髓內(nèi)腫瘤呈杯口狀改變，胸脊液蛋白量增高更顯著。

(3)(單純)胸椎間盤突出

往往缺少典型的臨床表現(xiàn)，行MRI或CT檢查才能區(qū)別，在椎間盤平面有向后占位的軟組織影，多有明顯的外傷史。

(4)脊髓空洞癥

多見(jiàn)于青年人，好發(fā)于頸段，發(fā)展緩慢，病程長(zhǎng)，有明顯而持久的感覺(jué)分離，痛覺(jué)、溫度覺(jué)消失，觸覺(jué)和深感覺(jué)保存，蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)梗阻，腦脊液蛋白量一般正常，MRI顯示脊髓內(nèi)有破壞灶。

(5)外傷性硬膜外血腫、單側(cè)后關(guān)節(jié)突骨折、蛛網(wǎng)膜囊腫

有明顯外傷史，X平片無(wú)異常，MRI檢查多可發(fā)現(xiàn)。

檢查本病起病緩慢，初起下肢麻木無(wú)力、發(fā)涼、有間歇性跛行。呈痙攣性步態(tài)，行走緩慢，脊椎多無(wú)畸形，下肢張力增高，肌力減弱，膝及踝反射亢進(jìn)，巴彬斯基氏征、歐本漢氏征、革登氏征均陽(yáng)性，胸部及下肢感覺(jué)減退或消失，胸部皮膚感覺(jué)節(jié)段性明顯，影像學(xué)可協(xié)助確診。

治療原則對(duì)于胸椎管狹窄癥，現(xiàn)如今尚無(wú)有效的非手術(shù)療法，手術(shù)減壓是解除壓迫恢復(fù)脊髓功能的惟一有效的方法。因此，一旦確立診斷，即應(yīng)盡早手術(shù)治療，特別是脊髓損害發(fā)展較快者，應(yīng)盡快手術(shù)。

手術(shù)途徑的選擇：

(1)后路全椎板切除減壓術(shù)是首選方法。可直接解除椎管后壁的壓迫，減壓后脊髓輕度后移，間接緩解前壁的壓迫。

(2)以后縱韌帶骨化為主要因素的椎管狹窄，尤其巨大孤立的后縱韌帶骨化，后路效果不佳，應(yīng)從側(cè)前方減壓切除骨化塊，解除脊髓壓迫。

(3)胸椎管狹窄癥合并中央型椎間盤突出時(shí)，從后路手術(shù)摘除髓核很困難且易傷及脊髓和神經(jīng)根，也以采用側(cè)前方減壓為宜。

(4)多段胸椎管狹窄癥，以及合并嚴(yán)重的頸椎或腰椎管狹窄者，如一次手術(shù)難以同時(shí)解決，可分次完成手術(shù)，先解除壓迫最重或?qū)顾栉：ψ畲蟮墓?jié)段。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

張煥萍 - 主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科