[科普中國]-小兒骨折

兒童多數骨折和成人相似，可以有橫斷骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、撕脫骨折、壓縮骨折、多段骨折等，可以是開放的，也可以是閉合骨折。有些兒童特有的骨折應引起更多的注意，尤其對于不經常接觸兒童骨折的骨科醫(yī)師，往往出現漏診，或誤診誤治。例如，青枝骨折、彎曲骨折和骨骺損傷等。

病因及常見疾病**(1)青枝型骨折**多見于10歲以下的兒童，一側骨皮質和骨膜發(fā)生斷裂，而對側尚完好，這種骨折比較穩(wěn)定，骨折端沒有明顯移位，整復也比較容易，預后良好。

(2)竹節(jié)型骨折如果是縱向的外力，特別是在干骺端，表現為壓縮性的擠壓骨折，在X線片上可見兩側骨皮質出現喙嘴樣改變，如果外力有一定成角的話，則這種喙嘴樣表現出現于一側骨皮質，一般骨膜沒有斷裂。這種骨折需要非常仔細認真的檢查，防止漏診。骨折治療比較容易，許多僅需要單純的外固定，預后也好。

(3)彎曲型骨折實際上也是另一種青枝骨折，多發(fā)生在年齡更小的嬰幼兒。在普通X線片上看不到骨折線，僅表現為長骨的彎曲變形，稍不注意就容易漏診，其最大的特點是始終無骨痂生成。這種彎曲骨折，其自愈和塑形能力反而不如其他骨折，甚至遺留長久的彎曲變形。較明顯的彎曲骨折，應該以輕手法將彎曲部向反方向三點擠壓，使其恢復正常外觀。但要注意不可急功近利，反而造成明顯斷裂，處理起來更困難一些。

(4)骨骺板損傷這是兒童特有的損傷，可占兒童骨損傷的15%～30%。骨骺可以從骺板分離，骨折也可通過骺板，或骺板被縱向的暴力壓碎。

(5)產傷骨折范圍廣，如顱內出血、顱骨凹陷性骨折、腹腔實質臟器破裂、神經損傷和四肢骨折。產傷骨折是幾乎不需手術而且預后最好的一種骨折。多見股骨干骨折、肱骨干骨折、近關節(jié)部位的骨骺滑脫以及鎖骨骨折等。其他骨折較為少見。多因分娩時過度牽引和操作不當所致。其塑形能力很強，并有代償性增長。易被誤診為假性麻痹、感染或脫位。

(6)病理性骨折各種原因造成骨質異常而產生的骨折，可稱為病理性骨折。兒童較為多見。如發(fā)育性疾病成骨不全，如脆骨??；內分泌疾病和維生素缺乏，如壞血病、佝僂??；原發(fā)或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、垂體功能亢進；廢用性肌萎縮，如神經肌肉疾病——脊髓灰質炎、腦癱、多發(fā)性關節(jié)攣縮癥等。此外，炎癥、腫瘤和先天性疾病等，均易并發(fā)骨折。

(7)虐待骨折多為幼小患兒，約66%是在3歲以下?；純阂话憬】禒顟B(tài)極差，身體瘦小，營養(yǎng)和發(fā)育差?；純焊改冈V說病史明顯不合理或不符合檢查結果?；純和瑫r有多發(fā)骨折、不同時期的皮下淤血、皮膚燒傷或裂傷，常見新鮮及陳舊骨折并存，可見不同時期的修復過程，證明損傷重復進行的特征。常見于肱骨、脛骨和股骨，在骨干和干骺端連接處更為多見。

鑒別診斷根據兒童骨折的特點，做出正確診斷是非常重要的。任何診斷錯誤將導致治療不當，會產生嚴重不良后果。

(1)注意了明顯的X線表現，忽略細微的骨折或脫位如在X線片上只看到尺骨骨折，而遺漏了橈骨小頭脫位，骨折愈合后才發(fā)現為孟氏骨折，為時已晚。

(2)軟骨膜環(huán)損傷和無移位的骨骺分離容易漏診這種損傷在常規(guī)的X線片上，不顯示任何陽性征，而生長板部位的觸痛是惟一的診斷依據，必要時可結合CT或MRI協(xié)助診斷?？砂碨alter-HarrisⅠ型骨骺損傷進行外固定和臨床嚴密觀察。

(3)彎曲型和竹節(jié)型骨折易被遺漏這兩型骨折骨膜完整，畸形輕微，腫脹不明顯，多發(fā)生于嬰幼兒。如患兒有疼痛、不敢活動患肢等臨床癥狀和體征，應拍照該部位的標準X線片，仔細檢查，必要時拍照對側相同部位的X線片比較，尤其在近關節(jié)處骨皮質是否光滑連續(xù)，是否有微小突出褶皺，都不應錯過。

(4)正確判斷骨骺損傷要記住各年齡兒童，各部位骨骺出現和閉合時間。如肱骨遠端骨骺分離，在10個月內的嬰兒，X線表現為肘關節(jié)脫位，在6～7歲前只見肱骨小頭和尺橈骨一起移位，因肱橈關節(jié)始終維持正常關系，可與肱骨小頭骨骺分離相鑒別，當11～12歲以后，則顯示肱骨小頭和滑車骨骺與尺橈骨一起移位。

(5)正確區(qū)分骨骺線和骨折線兒童骨骺板是軟骨成分，在普通X線片上不顯影，如投照位置稍有偏移，則可以見到兩條線。鑒別要點是兩骺板線在內外骨皮質處是相連的，并且光滑，不像骨折那樣呈鋸齒狀。同時臨床無明顯癥狀，無腫脹和疼痛。

(6)注意病史的完整性和可靠性如橈骨小頭半脫位多在5歲前因牽拉手腕所致，肘部骨折多有跌倒等外傷史，并非單純牽拉；疑為陳舊性孟氏骨折應與先天性橈骨頭脫位鑒別等，詳細詢問病史有助于鑒別甚至可作出診斷。

(7)注意觀察病情變化，及時處理骨折復位、固定或牽引后，患兒疼痛減輕，一般不再哭鬧。若患兒哭鬧不安，極不合作，絕不能認定患兒“嬌慣任性”而不做認真檢查處理。應認真檢查有無血管神經壓迫或早期的肌間隔綜合征，特別要注意石膏或繃帶的壓迫，要緊急處理，徹底松解，切不可等閑視之。

(8)拍照對側相同部位的X線片是明智的選擇絕大多數的情況下，如果診斷有困難，可拍照對側相同部位、同一投照角度的X線片作為對照，對于鑒別診斷很有幫助。

檢查經CT、X線片檢查結果確診。

治療原則(1)肱骨外科頸骨折

給予過頂復位，并運用超肩夾板進行固定，適當放置紙壓墊，穩(wěn)定骨折部位后，運用三角巾于胸前懸吊；

(2)肱骨踝上骨折

運用尺骨鷹嘴和尺偏畸形矯正進行前后移位，將骨折部位復位后，運用小夾板進行外固定治療；

(3)孟氏骨折

先對橈骨頭進行牽引和復位，完成復位后，拇指將橈骨頭推向北側尺側并復位，然后用3塊小夾板進行固定，固定背側時應該超過肘部位，同時前臂旋后位，運用三角巾于胸前懸吊；

(4)巴爾通骨折、科雷氏骨折以及尺橈骨遠端雙骨折

對骨折部位進行牽引，指壓穩(wěn)定骨折部位，運用小夾板進行固定，以骨折類型為基本依據，手掌選擇合適的掌尺屈曲或背側屈曲固定；

(5)股骨干骨折

運用皮牽引后，對骨折部位進行復位，并進行持續(xù)性牽引治療；

(6)脛骨骨折

進行跟骨或者踝牽引后，運用5塊小夾板進行固定治療。

本詞條內容貢獻者為:

陳崇偉 - 副主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科