[科普中國]-尿毒癥性腦病

尿毒癥性腦?。║E）是尿毒癥患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面異常，以神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，近年來該病發(fā)病率有明顯的上升趨勢。尿毒癥性腦病又叫做腎性腦病，嚴(yán)重威脅人們的身體健康與生命安全。早期診斷發(fā)現(xiàn)，并采取積極有效治療措施，可明顯改善患者臨床癥狀，降低病死率，因而探究該病的危險(xiǎn)因素有著重大的臨床意義。

一、病因及相關(guān)疾病腎功能不全時(shí)所致的腎功能損害，起因于腎單位正常功能的喪失，包括腎小球的濾過率下降，腎小管的再吸收率降低，不能進(jìn)行正常的濃縮和加工，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排泄障礙及腎臟對水電解質(zhì)、酸堿平衡調(diào)節(jié)功能障礙等引起體內(nèi)代謝產(chǎn)物的潴留、酸中毒、滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂以及高血壓、貧血等，均可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所表現(xiàn)出的臨床癥狀即尿毒癥腦病。但是確切的原因尚不明確，可能為多因素共同作用的結(jié)果[3]，現(xiàn)如今研究表明有以下幾種可能的致病機(jī)制。

1、毒素潴留中毒**：**

腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物等的蓄積，引起毒副作用。如尿素、尿酸、肌酐、肌酸和胍類等非蛋白氮以及酚類和吲哚化合物蓄積。其中以尿素為代表的小分子毒素；大、中分子物質(zhì)：如甲狀旁腺素、β-微球蛋白等。某些毒性物質(zhì)(如尿素氮、肌酐、胍類、二甲胺、β-羥丁酸、酚酸、膽胺等)在患者體內(nèi)蓄積、中毒，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變。這些毒物綜合作用致使腦及周圍神經(jīng)首先發(fā)生代謝紊亂而致病。

2、內(nèi)分泌功能改變的作用

尿毒癥時(shí)，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，可導(dǎo)致血中甲狀旁腺素(PTH)水平增高。PTH被認(rèn)為是一種重要的尿毒素，它可以促使細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使腦以及外周神經(jīng)組織鈣離子含量增高，改變細(xì)胞內(nèi)外鈣離子比例，從而使這些組織的正常功能受到影響。PTH還可以直接通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程，影響組織的能量代謝，并且PTH可能加重鋁的毒性，這些機(jī)制都可能與PTH的神經(jīng)毒性有關(guān)。同時(shí)腎素-血管緊張素分泌增多，前列腺素分泌減少均可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害。

3、離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，電解質(zhì)紊亂

尿毒癥患者生物膜上Na+-K+-ATP酶和鈣泵異常，其中后者的改變至少部分是PTH通過非cAMP依賴途徑作用的結(jié)果，離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常可通過影響神經(jīng)信息在神經(jīng)突觸部位的傳遞和處理而影響腦功能。

尿毒癥患者普遍存在的高血壓、高血脂、貧血和心功能不全可使腦血液灌注異常，致組織缺血、缺氧，是尿毒癥腦病發(fā)生的主要原因。還有諸如血腦屏障通透性改變、代謝性酸中毒等，在腎功能不全時(shí)，有很多因素可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。總之，尿毒癥腦病的病理、生理機(jī)制是復(fù)雜的，現(xiàn)如今認(rèn)為系綜合因素所致，既有毒素的蓄積，也有電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、腦水腫等一系列因素。

二、鑒別診斷尿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，可影響精神運(yùn)動(dòng)、思維、記憶、語言、感覺和情感等多方面。最早出現(xiàn)的癥狀為精神系統(tǒng)改變，表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、定向障礙、意識(shí)模糊等中毒性腦病的癥狀。查體可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常、肌力減退、肌肉自發(fā)性收縮、肌腱反射不對稱等異常。隨著病情的進(jìn)一步惡化，患者可出現(xiàn)撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、踝震攣、癲癇等異常，最后直至昏迷、死亡。而慢性腎功能衰竭患者的認(rèn)知功能顯得更為突出，包括注意力不易集中，符號(hào)運(yùn)算障礙、記憶力減退等

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮、肌酐、血鉀升高及代謝性酸中毒，但其嚴(yán)重程度與尿毒癥腦病的癥狀不相關(guān)。

腦電圖：尿毒癥腦病腦電圖改變常早于臨床表現(xiàn)，雖然腦電圖的改變是非特異的，但與臨床癥狀相關(guān)，具有一定的診斷價(jià)值。其中最常見的是腦電圖波的低頻成分(低于5～7Hz)明顯增加，可較正常人增加20倍以上，并可呈現(xiàn)彌漫性慢波，三相波、陣發(fā)性棘波或尖波

CT或MRI可見腦溝、池、裂增寬，腦室擴(kuò)大，髓紋加深等皮質(zhì)或髓質(zhì)萎縮性改變及顱內(nèi)橋腦附近低密度病灶，部分患者可繼發(fā)腔隙性腦梗死、腦出血、腦梗死。

尿毒癥腦病的影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性，對于尿毒癥腦病的診斷并非必須，但對于鑒別診斷有意義，可以除外其他原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙，有助于臨床治療方法的選擇和預(yù)后評估。[4]

三、治療原則1、一般治療

注意休息，低蛋白飲食；加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，進(jìn)行健康教育**。**

2、藥物治療

本病藥物治療欠佳，對于電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂者應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；對抽搐、煩躁不安者酌情給予安定或氟哌啶醇注射治療。

3、透析治療

（1）持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)

由于CAPD的透析充分性不及血液透析，故CAPD很少用于腦病的治療。但研究發(fā)現(xiàn)對于早期的尿毒癥腦病患者，一經(jīng)診斷及時(shí)采取CAPD，可有效防止病情的進(jìn)一步惡化。此外，CAPD對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，降低了心血管應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生；無需抗凝，無血管通路，減少了血液丟失。每天持續(xù)透析，降低了對水、鹽及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝取量的限制。

（2）血液透析(HD)

HD依靠高血流量及高透析液流速，可在短時(shí)間內(nèi)迅速清除大量水分及溶質(zhì)，但HD對溶質(zhì)的清除存在明顯的高峰與低谷，且對血流動(dòng)力學(xué)影響較大，水分和溶質(zhì)迅速變化，可導(dǎo)致血漿滲透壓急劇下降，誘發(fā)或加重急性肺水腫、腦水腫，加速腎臟損害。單獨(dú)使用對中晚期尿毒癥腦病患者的治療效果欠佳。

（3）血液透析+灌流(HD+HP)

HD可清除小分子溶質(zhì)并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。而HP對其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通過灌流器中的中性大孔樹脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、β2－MG、iPTH、TNF、微炎癥因子等)，特別是與蛋白結(jié)合緊密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他臟器無嚴(yán)重功能障礙時(shí)，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、聯(lián)合應(yīng)用可有效改善尿毒癥腦病癥狀。

（4）血液透析濾過(HDF)

HDF是HD+HF的一種聯(lián)合治療方式，HF增大了HD透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超濾率。兩者相互聯(lián)合，運(yùn)用彌散、對流兩種方式可清除各種分子量溶質(zhì)，HDF對中大分子毒素的清除效果明顯優(yōu)于HD，是一種安全有效的治療手段。HDF的不足之處主要在于治療過程中大量白蛋白的流失。

（5）高通量血液透析(HFHD)

HFHD是一種高效的血液凈化方法，應(yīng)用合成膜高通量濾器，通過提高透析膜孔徑及透水性，利用反超濾機(jī)制，從而增加透析時(shí)毒素的清除，其清除方式為彌散、對流及吸附，極大地提高了對中、大分子溶質(zhì)的清除(清除分子量在1000～15000D的毒素)。與常規(guī)透析相比，HFHD對肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同時(shí)還可有效的清除中大分子毒素，從而迅速緩解腦病癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

（6）連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)

CRRT的治療模式主要包括：連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液透析(CAVH)、連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)、動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)、連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高通量血液透析濾過(HVHF)。連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過+血液灌流(CVVH+HP)：CVVH為CRRT的主要方式之一，最大限度的模擬了腎臟對水及毒素的清除模式，在治療過程中對血流動(dòng)力學(xué)影響較小且生物相容性好，可持續(xù)、穩(wěn)定、安全、有效的清除水及溶質(zhì)，大大減少了透析失衡現(xiàn)象的發(fā)生

4、腎移植

腎移植術(shù)的成功可使患者腎臟功能恢復(fù)正常，從而進(jìn)行正常生活與工作。[5]

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

喬玉峰 - 主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 腎病