[科普中國]-斷肢再植

肢體因外傷或手術(shù)造成完全或不完全斷離，必須吻合動脈才能存活的，稱為斷肢。用手術(shù)方法將斷肢重新接回原位稱斷肢再植或肢體再植。斷肢經(jīng)更換位置再植者，稱為肢體移位再植。用手術(shù)方法將肢體斷離，然后移植于另一部位者，稱肢體移植。后者一般不包括在斷肢再植的范圍內(nèi)。

病因及常見疾病由于損傷的原因不同，斷肢的損傷情況也有所不同，常見斷肢的類型有：

**(1)切割性斷離：**主要由沖床、銑床、切紙機(jī)、利刀、玻璃等銳器造成。這類損傷多見于上肢。斷離肢體的骨胳、神經(jīng)、血管、肌肉、皮膚等各部分組織均在同一平面切斷，鄰近斷面的組織損傷較輕，再植的成功率較高。但有時可為多發(fā)性損傷，如被飛輪、風(fēng)扇、鋼索、收割機(jī)等所傷，截面附近組織損傷較嚴(yán)重，或?qū)⒅w切成若干段，以致難以再植。

**(2)輾軋性斷離：**多由火車輪、汽車輪或機(jī)器齒輪等鈍器所傷。輾軋傷大多致成完全性截肢，但可能仍有一圈皮膚似乎仍相連，實際上已被軋得很薄，在清創(chuàng)時，這一部分失去活力的組織必須予以切除?；疖囕喿拥妮氒垖挾燃s為6cm，小火車輪子寬度約為3cm。汽車輪子輾軋的損傷，常為大部斷離，容易致成大塊皮膚撕脫，創(chuàng)面往往有嚴(yán)重污染。雖有部分軟組織相連，也應(yīng)視為完全性肢體斷離。

**(3)擠壓性斷離：**這是由笨重的機(jī)器、石塊、鐵塊或其它重物擠壓所致。斷離的平面不規(guī)則，組織損傷嚴(yán)重，常有大量異物擠入斷面與組織間隙中，不易去凈。被壓斷的肢體遠(yuǎn)段，常有合并損傷，如骨折或血管破裂，尤以淺表靜脈的挫傷更為多見。這些靜脈常發(fā)生血栓形成，影響再植肢體靜脈血的回流，因而再植手術(shù)的難度較高。

(4)撕裂性斷離：肢體被連續(xù)轉(zhuǎn)動的機(jī)器損傷可致成撕裂性斷離。斷面很不規(guī)則，皮膚有嚴(yán)重撕脫。肌肉往往在肌腱與肌腹交界處被撕斷。再植手術(shù)時，如果應(yīng)用抗凝藥物，則會引起廣泛的滲血和血腫形成。撕裂性肢體斷離，在斷離血管的遠(yuǎn)近段，往往有嚴(yán)重的血管痙攣，給血液循環(huán)的重建帶來一定困難。血管撕裂傷亦可以不在肢體斷離的同一平面上。斷裂的血管，表面看來無明顯挫傷，而實際上常有內(nèi)膜破裂。這種潛在的血管內(nèi)膜挫傷，必須及時發(fā)現(xiàn)，否則就會使再植手術(shù)失敗。由于肢體斷離時肌肉猛烈收縮，神經(jīng)常在進(jìn)入肌肉處斷裂。這種斷離所產(chǎn)生的骨折多為螺旋形或斜形骨折。

鑒別診斷按照現(xiàn)如今的認(rèn)識，再植手術(shù)應(yīng)該具備以下的基本條件：

1.病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。

2.斷離肢體要有一定的完整性。

3.再植有一定的時限。一般在室溫20℃情況下，完全缺血6～10小時后，斷離肢體的各種組織，將先后發(fā)生不可回逆的變性，即使血循環(huán)恢復(fù)，肢體仍不免壞死，但在寒冷的季節(jié)，斷離肢體組織的變性較慢，即使再植時限超過6小時，只要經(jīng)過良好急救處理和再植手術(shù)，仍可獲得存活，在組織還沒有死亡之前給予冷藏、高壓氧等措施，可延長再植的時限。臨床上缺血36小時的肢體也已再植成功。

4.再植肢體有恢復(fù)一定功能的可能，如果接上去的肢體對功能不利，就不應(yīng)再植。如小腿被輾碎，只能將斷足接在股骨下端，雖有可能接活，反而給裝配假肢帶來困難，斷離肢體主要神經(jīng)遭到廣泛損傷，現(xiàn)如今又缺乏有效的修復(fù)方法，即使再植肢體，存活也沒有功能。

研究有關(guān)斷肢再植的時限現(xiàn)如今尚無快速準(zhǔn)確的判斷方法。影響斷肢再植時限的因素很多，如低溫保存能延長再植時限；濕度高會使再植時限縮短；肌肉組織豐富的斷肢再植的時限短。所以如能找到較為簡易的檢測方法，在短時間內(nèi)（30分鐘）確定肌肉組織的變性程度或許能在術(shù)前就可以更好地確定能否進(jìn)行斷肢的再植術(shù)。

治療原則(1)再植與病人的生命相比是次要的。對危及病人生命的其他嚴(yán)重問題，要首先處理，決不能用再植手術(shù)干擾之。

(2)若肢體離體時間超過時限，尤其當(dāng)離體肢體有豐富的肌肉時，要特別注意再植恢復(fù)斷肢血運后，有可能引起致命的并發(fā)癥，若有這種可能，則不應(yīng)行再植手術(shù)。

(3)存活不等于成功。存活后，再植肢體有良好的實用功能恢復(fù)才是成功。若術(shù)后功能不可能恢復(fù)，就不應(yīng)再植，以免增加病人的痛苦。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

陳崇偉 - 副主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科