[科普中國(guó)]-動(dòng)脈粥樣硬化癥

是指動(dòng)脈內(nèi)膜有脂質(zhì)等血液成分的沉積、平滑肌細(xì)胞增生和膠原纖維增多，形成粥糜樣含脂壞死病灶和血管壁硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程包括3個(gè)步驟：①平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞(可能包括淋巴細(xì)胞)的增生；②平滑肌細(xì)胞合成和分泌結(jié)締組織成分，包括彈性纖維蛋白、膠原纖維蛋白和蛋白多糖；③脂質(zhì)主要是游離膽固醇和膽固醇酯的積聚。

一、概述基本病理改變是在動(dòng)脈內(nèi)膜面形成斑塊，有脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和粥樣斑塊。病變繼續(xù)加重可出現(xiàn)鈣化、粥樣潰瘍形成、血栓形成和斑塊內(nèi)出血等繼發(fā)病變。尤其是后二種繼發(fā)病變易造成不良后果。由于病變易累及大型彈性動(dòng)脈，如主動(dòng)脈及其Ⅰ級(jí)分支，中等肌型動(dòng)脈，如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈大分支。尤其是肌型動(dòng)脈管腔變窄，甚至閉塞可造成組織或臟器的缺血性改變。以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌梗塞，以及腦動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗塞對(duì)人類(lèi)的危害最大，是死亡率最高的心血管疾病。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化病變的本質(zhì)，現(xiàn)認(rèn)為是動(dòng)脈壁的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞受損后的過(guò)度反應(yīng)，性質(zhì)與炎癥相似。

二、病因及常見(jiàn)疾病其病因和發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，現(xiàn)如今尚未完全闡明。主要危險(xiǎn)因素有高血脂、高血壓和大量吸煙，還有糖尿病、肥胖、免疫損傷和遺傳因素等。

三、鑒別診斷動(dòng)脈粥樣硬化癥多見(jiàn)于大，中動(dòng)脈，以在動(dòng)脈內(nèi)膜形成纖維脂質(zhì)斑塊致管壁增厚、管腔狹窄為特征。

四、檢查動(dòng)脈粥樣硬化主要累及大、中動(dòng)脈。

血管病變以主動(dòng)脈粥樣硬化為例，其病變發(fā)展過(guò)程可分為三期：

1.紋期是動(dòng)脈粥樣硬化在血管的早期病變，見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)冒針頭大斑點(diǎn)和1～2mm、長(zhǎng)短不一的黃色條紋狀病變，條紋的走行與動(dòng)脈的長(zhǎng)軸平行，鏡下見(jiàn)病變內(nèi)膜處有大量的泡沫細(xì)胞聚集。

2.纖維斑塊期脂質(zhì)在內(nèi)膜處沉積增多，使內(nèi)膜纖維組織增生并發(fā)生玻璃樣變性，形成突出于內(nèi)膜表面的灰白色斑塊，略帶光澤，似蠟滴狀，該層較厚的纖維組織稱(chēng)纖維帽。

3.粥樣斑塊期也稱(chēng)粥瘤，是纖維斑塊的纖維組織發(fā)生變性、壞死，與脂質(zhì)混合而形成。此時(shí)病灶變大，并相互融合，更加突出于內(nèi)膜面。鏡下見(jiàn)病灶表面仍見(jiàn)較薄的纖維結(jié)締組織；深部為膽固醇結(jié)晶和紅染的壞死物質(zhì)；基底和邊緣部有增生的芽組織和少量的泡沫細(xì)胞。

4.粥樣斑塊的繼發(fā)性改變

(1)斑塊內(nèi)出由于斑塊底部和邊緣血管破裂所致?？墒拱邏K突迅速增大，導(dǎo)致管腔急性阻塞。

(2)潰瘍形成斑塊內(nèi)的粥樣物質(zhì)向內(nèi)膜表面破潰，形成粗糙不平的潰瘍。

(3)血栓形成由于內(nèi)膜粗糙不平所致?？杉又毓芮坏莫M窄并引起動(dòng)脈管腔的阻塞。

(4)動(dòng)脈瘤形成由于病變部位平滑肌萎縮變薄，在血壓的作用下，局部擴(kuò)張膨出形成。

(5)鈣化斑塊內(nèi)發(fā)生鈣鹽沉積。使動(dòng)脈壁彈性降低，脆性增加。

心臟的病變1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位最常見(jiàn)于左冠狀動(dòng)脈前降支，其次為右主干，再次為左旋支及左主干。四處血管可同時(shí)受累，病變呈多發(fā)性、節(jié)段性。由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)為冠心病。是缺血性心肌病的類(lèi)型之一。

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

(1)心絞痛是由于心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，可伴有緊迫感，有時(shí)放射到左肩和左臂，可持續(xù)幾秒到幾分鐘。心絞痛的發(fā)生是由于在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血管發(fā)生短暫痙攣或心肌耗氧量突然增加，心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的反射性癥狀。一般無(wú)心肌的組織形態(tài)學(xué)改變。

(2)心肌梗死是由于心肌嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧引起的心肌壞死。常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成、冠狀動(dòng)脈持久性痙攣、斑塊內(nèi)出血等導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈腔突然閉塞而引起心肌梗死。

病理變化心肌梗死多發(fā)生于左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3；其次為左心室后壁及室間隔時(shí)后1/3；右心室及左心室側(cè)壁梗死較少見(jiàn)。其形態(tài)特點(diǎn)與貧血性梗死相似。鏡下：心肌纖維呈凝固性壞死，根據(jù)梗死時(shí)間不同，可有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽組織生長(zhǎng)，大約5周后形成疤痕組織。

腦的病變腦動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位為大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈。因長(zhǎng)期供血不足可致腦組織萎縮?；颊咧橇Φ拖?。如合并血栓形成時(shí)，腦組織發(fā)生長(zhǎng)軟化，病人表現(xiàn)為失語(yǔ)、偏癱甚至死亡。腦動(dòng)脈的粥樣硬化有時(shí)可導(dǎo)致小動(dòng)脈瘤的形成，如小破裂可發(fā)生腦出血。

腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化在臨床并不多見(jiàn)，可發(fā)生于腎動(dòng)脈開(kāi)口處、葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈，由于病變的動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞，可引起腎梗死，梗死灶機(jī)化后形成單個(gè)或多個(gè)較大的凹陷性瘢痕，瘢痕較多時(shí)，使腎體積變小，稱(chēng)為腎動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎，若發(fā)生于兩側(cè)腎臟，兩腎病變可不對(duì)稱(chēng)。

五、治療原則β阻滯劑有益于動(dòng)脈粥樣硬化癥來(lái)自瑞典的研究認(rèn)為B阻滯劑有助于減緩動(dòng)脈粥樣硬化癥的進(jìn)程。

糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療一項(xiàng)新的研究發(fā)現(xiàn)，糾正糖尿病患者的血脂異?？蓽p緩冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)程。這項(xiàng)新研究名為糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化干預(yù)研究(DAIS)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用非諾貝特可減緩動(dòng)脈粥樣硬化癥進(jìn)程達(dá)40%左右。

基因治療適用于外周血管疾病芬蘭一項(xiàng)研究的初步結(jié)果表明基因治療有助于外周血管疾病的治療。

新的抗癌藥物可能有益于心臟病治療血管生成抑制劑，這類(lèi)試用于癌癥治療的新型藥物可能對(duì)心臟疾病也有作用。

抑制膽固醇吸收的新藥其可抑制LDL膽固醇水平的升高，而同時(shí)并不影響HDL或甘油三酯水平；若與他汀類(lèi)藥物合用可能有進(jìn)一步降低LDL水平的作用。

HDL-模擬劑現(xiàn)如今正開(kāi)發(fā)可模擬高密度脂蛋白(HDL)的藥物以因子逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化癥。動(dòng)物試驗(yàn)已顯示，升高HDL水平可通過(guò)從動(dòng)脈中轉(zhuǎn)移膽固醇促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化癥的逆轉(zhuǎn)。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

楊濱 - 副主任醫(yī)師 - 山西省心血管病醫(yī)院 心內(nèi)