[科普中國(guó)]-脛骨后肌

為半羽肌，位于小腿三頭肌的深面，趾長(zhǎng)屈肌和長(zhǎng)屈肌之間。起自小腿骨間膜上2/3及鄰近的脛腓骨后面，向下移行于長(zhǎng)的肌腱，該肌腱在內(nèi)踝后方，經(jīng)過屈肌支持帶(分裂韌帶)深面至足內(nèi)側(cè)緣，止于舟骨粗隆及三塊楔骨的基底面。此肌收縮，使足蹠屈、外旋及內(nèi)收。除此，還有維持足縱弓的作用，為小腿后群肌中最強(qiáng)大的足內(nèi)翻肌。脛骨后肌受脛神經(jīng)支配。

臨床解剖脛骨后肌腱鞘炎

是脛后肌腱的勞損性病變。損傷的主要原因是跑跳過多，使肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦、擠壓，即可導(dǎo)致腱鞘炎。時(shí)間較久，鞘壁增厚，可發(fā)展為狹窄性腱鞘炎。傷后局部疼痛，用力蹬地時(shí)疼痛加重，內(nèi)踝后下方有壓痛。早期宜制動(dòng)，石膏固定，也可用強(qiáng)的松龍作鞘管內(nèi)注射。頑固病例可行腱鞘切開術(shù)。

脛后肌腱功能不全(脛后肌腱功能障礙)，又稱之為脛后肌腱炎，是成人獲得性扁平足最主要的病因之一，也有人認(rèn)為是成人獲得性扁平足的最常見類型。該病即可緩慢發(fā)病，也可急性發(fā)病，后者多見于外傷。脛后肌腱功能不全兒童少見，且常常隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)病情加重。

應(yīng)用解剖1.解剖特點(diǎn)脛骨后肌位于小腿深后間隙的趾長(zhǎng)屈肌和長(zhǎng)屈肌之間，起于脛腓骨及骨間膜的后面，向下移行于長(zhǎng)的肌腱，在脛骨的后方位于趾長(zhǎng)屈肌的深面，于內(nèi)踝的后方位于趾長(zhǎng)屈肌腱的前方，經(jīng)內(nèi)踝的下方轉(zhuǎn)行向前，經(jīng)距骨的內(nèi)側(cè)，部分止于舟骨粗隆后分為數(shù)條細(xì)腱行于舟骨下方，止于內(nèi)側(cè)、中間楔骨近側(cè)下面。

2.血液供應(yīng)通過動(dòng)脈灌注的方式，有人對(duì)脛骨后肌腱的微血管進(jìn)行了研究，該腱血供主要來自肌支、腱旁組織和滑膜鞘臟層的血管及骨一腱結(jié)合處來自骨和骨膜的血管，腱內(nèi)血管以束間吻合血管為主，與腱外膜管從一控支相連，腱的血管分布在其止點(diǎn)和肌腱結(jié)合處豐富，在內(nèi)踝后、遠(yuǎn)側(cè)為無血管段或乏血管段。脛后肌腱乏血管段的具體位置是在距外踝遠(yuǎn)端1.5cm，始至外踝的近端1.4cm為止。

病因1.解剖學(xué)因素普遍接受的觀點(diǎn)是：脛后肌腱功能不全的原因是由于位于內(nèi)踝下方的脛后肌腱乏血管區(qū)存在。肌腱的營(yíng)養(yǎng)絕大部分來源于腱鞘的滑膜產(chǎn)生的滑液，極少部分營(yíng)養(yǎng)來源于穿過腱鞘進(jìn)入肌腱的小血管。對(duì)于脛后肌腱，由于乏血管區(qū)的存在，肌腱對(duì)滑液的營(yíng)養(yǎng)依賴更為突出。

2.肌腱的物理學(xué)特性在行程中的轉(zhuǎn)變方向處，肌腱對(duì)疲勞和破壞性外力特別敏感。脛后肌腱在內(nèi)踝后方經(jīng)內(nèi)踝下行向足底時(shí)，在方向上有一個(gè)急轉(zhuǎn)彎。當(dāng)外力作用于足時(shí)，脛后肌腱反應(yīng)性緊張應(yīng)對(duì)載荷，此時(shí)，內(nèi)踝就像一個(gè)“楔子”一樣錐刺脛后肌腱，足以導(dǎo)致脛后肌腱的縱形撕裂和斷裂。

3.內(nèi)踝骨折Holmes等認(rèn)為踝關(guān)節(jié)損傷是脛后肌腱功能不全的一個(gè)病因，從而造成獲得性扁平足，因此在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)治療時(shí)，要防止損傷脛后肌腱，尤其在內(nèi)踝行螺絲釘固定時(shí)，要正確的安放螺絲釘，因?yàn)槊労蠹‰煸诤笄鸬暮笙路交瑒?dòng)，導(dǎo)針方向要平行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，若打入多個(gè)螺絲釘，螺絲釘盡可能固定在1區(qū)和2區(qū)內(nèi)。

4.副舟骨和內(nèi)側(cè)舟骨結(jié)節(jié)的肥大為常染色體顯性遺傳病，正常足出現(xiàn)副舟骨的幾率小于15%，大多數(shù)情況下，副舟骨的存在說明脛后肌腱止點(diǎn)異常。

5.其他的可能原因馬蹄足，足踝部的關(guān)節(jié)炎，糖尿病，高血壓，肥胖，外周性神經(jīng)性疾病和抽煙等。

臨床表現(xiàn)脛后肌腱功能不全是一個(gè)漸進(jìn)的過程，起病一般緩慢，多見于中年女性和喜歡運(yùn)動(dòng)的青壯年人。早期可有內(nèi)踝后方、下方或前下方的疼痛不適，后逐漸出現(xiàn)疼痛加重，由早期的活動(dòng)時(shí)疼轉(zhuǎn)變?yōu)殪o息時(shí)亦可感覺到疼痛，并可出現(xiàn)局部腫脹;隨著病情的進(jìn)展，內(nèi)側(cè)縱弓開始塌陷，前足外展，出現(xiàn)多趾癥，距下關(guān)節(jié)、中跗關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，跟骨外翻，提踵試驗(yàn)陽性;患者還?？沙霈F(xiàn)跟腱的攣縮和腓腸肌的痙攣。

以上臨床表現(xiàn)可概括為以下幾個(gè)特點(diǎn)：

內(nèi)側(cè)縱弓高度丟失;內(nèi)踝水腫;前足內(nèi)翻無力;內(nèi)踝負(fù)重疼;即使沒有出現(xiàn)疼痛也難以提踵站立;多趾癥陽性;外踝下出現(xiàn)疼痛。

脛后肌腱功能不全起病于脛后肌腱炎，逐漸發(fā)展為肌腱的部分撕裂以致完全性撕裂或斷裂。

臨床分型有好多種，普遍接受的仍是Johnson和Strom分型：

Ⅰ期：出現(xiàn)肌腱炎和/或腱鞘炎，肌腱長(zhǎng)度無增加，但無肌腱的撕裂;

臨床表現(xiàn)：內(nèi)側(cè)縱弓處疼痛明顯，足內(nèi)翻無力，后足活動(dòng)正常，足部柔軟可屈;

X-ray/MRI表現(xiàn)：MRI示輕度至中度的腱鞘炎，X-ray無發(fā)現(xiàn)(該期：內(nèi)側(cè)縱弓出現(xiàn)鈍疼，負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，休息后減輕，持續(xù)的負(fù)重活動(dòng)可以導(dǎo)致脛后肌腱的部分撕裂，或向II期進(jìn)展。I期患者一般沒有明顯的足部水腫，但可出現(xiàn)內(nèi)踝下至脛后肌腱止點(diǎn)之間的縱弓疼痛)。

Ⅱ期：肌腱長(zhǎng)度增加，并可能出現(xiàn)部分或完全性撕裂;

臨床表現(xiàn)：足弓疼，內(nèi)踝下腫脹明顯，足弓降低，后足出現(xiàn)外翻畸形，不能提踵站立，多趾癥陽性;

X-ray/MRI表現(xiàn)：肌腱出現(xiàn)撕裂征象，前足外展，距舟關(guān)節(jié)脫位塌陷(該期：I期癥狀繼續(xù)存在，休息后疼痛只有部分減輕，足部一負(fù)重就出現(xiàn)疼痛，可以持續(xù)一整天，提踵試驗(yàn)因?yàn)樘弁撮_始出現(xiàn)部分受限，內(nèi)側(cè)縱弓處出現(xiàn)水腫)。

Ⅲ期：肌腱出現(xiàn)更為嚴(yán)重的退變;

臨床表現(xiàn)：提踵試驗(yàn)陽性，并僵硬性平足畸形;肌腱可見斷裂征象，前足外展，距舟關(guān)節(jié)脫位塌陷(該期：足部疼痛癥狀加重，難以完成一天的正常負(fù)重行走，足弓塌陷明顯，前足外展，出現(xiàn)多趾癥，提踵試驗(yàn)陽性)。

X-ray表現(xiàn)：負(fù)重前后位片可見：舟骨對(duì)距骨的覆蓋不足，距跟角增大，舟骨向外側(cè)半脫位;側(cè)位片可見：內(nèi)側(cè)足弓高度減低，距骨軸和第1跖骨軸之間的角度減小或成反角，距骨軸和跟骨縱軸的角度增大;另外可見跗中關(guān)節(jié)的不同層度的退變?cè)錾憩F(xiàn)。

Ⅰ期：脛后肌腱炎癥，肌腱長(zhǎng)度正常，癥狀輕微;

Ⅱ期：脛后肌腱松弛，肌腱徑路壓痛，?？捎|及肌腱變粗或缺失，單足提踵試驗(yàn)陽性，多趾癥陽性，出現(xiàn)平足畸形;

Ⅲ期：出現(xiàn)明顯的平足畸形，即后足外翻及前足外展，多趾癥明顯，跟骨和外踝常出現(xiàn)撞擊;

Ⅳ期：僵硬形平足畸形，可伴距骨外翻，三角韌帶損傷，脛距關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。

MRI表現(xiàn)：脛后肌腱撕裂在MRI上可分為三期：

第一期：為部分撕裂伴肌腱增厚，有時(shí)可見縱行裂隙，在T1WI和T2WI上均呈線樣高信號(hào)影。T2WI上滑液鞘內(nèi)常見高信號(hào)液體影。

第二期：表現(xiàn)為肌腱部分撕裂伴局部變細(xì)，其斷面小于趾長(zhǎng)屈肌腱的斷面。

第三期：指可見到肌腱裂隙的完全性撕裂，退縮的肌腱殘端之間可見液體，非近期損傷時(shí)，尚可見肉芽組織。

本詞條內(nèi)容貢獻(xiàn)者為:

練濤 - 副主任醫(yī)師 - 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 康復(fù)科