[科普中國(guó)]-心肌炎

心肌炎是指心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，根據(jù)已確定的Dallas標(biāo)準(zhǔn)，心肌內(nèi)浸潤(rùn)的組織學(xué)證據(jù)為心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞變性和壞死。1991年Lieberman根據(jù)心肌活檢的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，將心肌炎分為暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心內(nèi)膜心肌組織活檢是心肌炎確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，心肌炎的治療主要是對(duì)癥輔助支持處理，主要為積極治療休克、心力衰竭及心律失常等綜合治療，尤其是暴發(fā)性心肌炎患者的治療。

病因心肌炎常由普通病毒感染或病毒感染后的免疫反應(yīng)導(dǎo)致，病因包括感染性與非感染性兩大類。感染性因素包括細(xì)菌、真菌、原蟲、寄生蟲、螺旋體、立克次體及病毒。非感染性因素有以下幾個(gè)方面：(1)免疫介導(dǎo)性疾病(變應(yīng)原、同種抗原、自身抗原)；(2)中毒性(藥物、重金屬、生物毒性物質(zhì)、物理損傷等)。其中最常見的病因?yàn)椴《靖腥荆渌蛩厣僖姟?/p>

心肌炎的病理生理學(xué)心肌炎的病理生理機(jī)制不清。大鼠腸道病毒心肌炎模型顯示，病毒性心肌炎分為3期。

首先，病毒進(jìn)入心肌細(xì)胞通過特定受體，柯薩奇病毒B及腺病毒通過柯薩奇和腺病毒受體(CAR)進(jìn)入心肌細(xì)胞，柯薩奇病毒以衰退加速因子(DAF)及腺病毒特殊整合蛋白(αvβ3及αvβ5)作為協(xié)同受體。DCM行心臟移植的患者，CAR表達(dá)增高。CAR表達(dá)增加是否為發(fā)生心肌炎的危險(xiǎn)因素尚不明確。

病毒進(jìn)入急性損傷的心肌細(xì)胞，通過復(fù)制導(dǎo)致心肌壞死，細(xì)胞內(nèi)抗原暴露及宿主免疫系統(tǒng)激活。心肌炎急性期持續(xù)數(shù)天，進(jìn)入以自身免疫反應(yīng)為特征的第二階段，即亞急性期。該期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以病毒特異性T淋巴細(xì)胞激活為特征，造成靶器官損傷。細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1(IL-1、IL-6)、病毒抗體及心肌蛋白激活，加速心肌及其收縮功能損傷。多數(shù)心肌炎患者，通過免疫反應(yīng)清除病毒而減輕心肌損害，左室功能完全恢復(fù)。也有部分患者，自身免疫過程不依賴心肌病毒存在，導(dǎo)致心肌重構(gòu)形成DCM。

心肌持續(xù)性炎癥引起心肌重構(gòu)，最終發(fā)展為DCM。機(jī)體免疫導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放，引起炎癥反應(yīng)。組胺增加小鼠自身免疫性心肌炎的易感性。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子活化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)蛋白SMAD級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促纖維化因子增加、病理性纖維化，心肌重構(gòu)、心功能下降，發(fā)生進(jìn)行性心力衰竭。

疾病表現(xiàn)心肌炎臨床表現(xiàn)各異，主要取決于病變的廣泛程度和嚴(yán)重程度，少數(shù)可完全無癥狀，輕者可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等非特異性癥狀，重者可表現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。因而，單依靠臨床癥狀來診斷心肌炎的可能性較低。根據(jù)臨床表現(xiàn)類型分型，心肌炎分為輕型、亞臨床型、隱匿進(jìn)展型、急性擴(kuò)張型心肌病型、房室傳導(dǎo)阻滯型、酷似心肌梗死型及猝死型。

診斷心肌炎在國(guó)際上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多采用結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他相關(guān)輔助檢查來確診。2013年歐洲心臟病年會(huì)(ESC)首次提出臨床擬診心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)：

臨床表現(xiàn)1）急性胸痛；

2）數(shù)天至3個(gè)月新發(fā)生的心衰或心衰癥狀；

3）心悸，無明顯誘因的心律失常、暈厥或心源性猝死；

4）不能解釋的心源性休克；

輔助檢查1）心電圖改變：ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯、異常Q波、室上性心動(dòng)過速等；

2）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I或T升高；

3）影像學(xué)檢查(超聲心動(dòng)圖或心臟磁共振)示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常；

4）心臟磁共振證實(shí)心肌組織學(xué)的特征：T2WI示心肌水腫和(或)心肌延遲強(qiáng)化掃描呈強(qiáng)化信號(hào)。

5）疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有≥1個(gè)臨床表現(xiàn)并有輔助檢查≥1項(xiàng)輔助檢查異常者；若無臨床癥狀，則需符合≥2項(xiàng)輔助檢查異常者；同時(shí)均應(yīng)排除其他疾病。臨床疑似心肌炎患者建議入院進(jìn)一步觀察及檢查，心內(nèi)膜心肌組織活檢確定診斷。

急性心肌炎的診斷排除性診斷，在排除病因、誘因后，具備下列情況之一：

1）不能解釋的肌鈣蛋白升高；

2）心電圖示急性心肌損傷；

3）超聲心動(dòng)圖或磁共振(MRI)示心臟功能正常。

4）無癥狀患者歸為亞急性心肌炎。

5）符合亞急性心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)并伴急性心力衰竭、胸痛、暈厥先兆或暈厥、心包炎，則診斷急性心肌炎。

6）組織學(xué)檢查顯示為心肌炎，無論是否有癥狀，均可確診。

實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、檢查生物學(xué)標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物(如肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶)雖缺乏特異性，但對(duì)心肌炎的診斷起輔助作用。而在急性心肌炎的患者中，肌鈣蛋白I或T的血清濃度通常較肌酸激酶同工酶血清濃度明顯升高，且高濃度的肌鈣蛋白T水平對(duì)評(píng)估預(yù)后具有重要價(jià)值，初始肌鈣蛋白T處于高水平狀態(tài)提示患者預(yù)后較差。

病原學(xué)檢測(cè)外周血清病毒抗體及PCR檢測(cè)等方式，可結(jié)合臨床加以選擇。當(dāng)出現(xiàn)心臟臨床癥狀并伴血清中病毒特異性IgG降低，IgM與IgA升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。有研究報(bào)道，部分病毒感染與心肌炎的不良預(yù)后相關(guān)。但因傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)傾向于反映外周而非心臟相關(guān)的感染，2013年ESC不推薦常規(guī)行病毒相關(guān)的血清學(xué)檢查。

心電圖心肌炎患者異常心電圖的表現(xiàn)多樣，最常見的表現(xiàn)為ST段及(或)T波改變，也可表現(xiàn)為類似急性心梗樣ST段改變、T波倒置及病理性Q波，也可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常(包括室上性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等)。左束支傳導(dǎo)阻滯或病理性Q波的出現(xiàn)與心肌炎患者的高病死率相關(guān)。近年來，評(píng)估心電圖參數(shù)在心肌炎中的預(yù)后價(jià)值的研究可見報(bào)道。QTc間期延長(zhǎng)(>440ms)、異常的QRS電軸以及室性早搏與不良的臨床預(yù)后相關(guān)，QRS間期延長(zhǎng)(≥120ms)是心肌炎患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，心電圖是心肌炎患者危險(xiǎn)指數(shù)標(biāo)示分層的簡(jiǎn)單且有效的工具。

超聲心動(dòng)圖心肌炎患者在超聲心動(dòng)圖檢查中無特征性改變。但是超聲心動(dòng)圖可評(píng)估心肌炎患者的心室腔結(jié)構(gòu)與功能。心肌炎患者常見的表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大、不均勻的心肌回聲、左心室內(nèi)血栓、舒張期充盈異常，而收縮功能可正?；蚪档?，節(jié)段或全室壁運(yùn)動(dòng)異常、心包積液等。其是鑒別有無其他病因(如瓣膜疾病、限制性心肌病等)誘發(fā)的心力衰竭的重要工具之一。有研究對(duì)超聲心動(dòng)圖測(cè)量的參數(shù)與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎患者通常表現(xiàn)為心腔大小正常而室間隔厚度增加，急性心肌炎患者表現(xiàn)為左室擴(kuò)大而室間隔厚度正常。

心臟磁共振心臟磁共振檢查是評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的無創(chuàng)性、無輻射性的檢查手段，結(jié)合釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化掃描能全面地評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)形態(tài)、心室舒張或收縮功能、心肌灌注和心肌的活性。心肌炎癥的初始階段反應(yīng)表現(xiàn)為心肌細(xì)胞的膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間質(zhì)水腫，而磁共振檢查中T2加權(quán)像對(duì)組織水腫極為敏感，結(jié)果可見長(zhǎng)T2信號(hào)現(xiàn)象中水腫組織與正常組織形成明顯對(duì)比，其呈現(xiàn)高信號(hào)，可作為確定心肌炎處于急性期的常規(guī)手段。心肌炎患者出現(xiàn)延遲增強(qiáng)的組織學(xué)基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞的水腫與壞死、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)及心肌纖維化。在非侵襲性檢查手段中，其敏感性及特異性均較高。其原理是由于釓對(duì)比劑作為細(xì)胞外對(duì)比劑不能通過正常的細(xì)胞膜且在正常心肌的間質(zhì)組織中分布極少，心肌炎造成心肌損傷時(shí)，心肌細(xì)胞的細(xì)胞膜破裂，因而釓對(duì)比劑可以通過受損的心肌細(xì)胞膜彌散進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，再者心肌細(xì)胞間的間質(zhì)水腫及后期的心肌纖維化，導(dǎo)致細(xì)胞外的間隙增大，使局部對(duì)比劑出現(xiàn)濃聚，在延遲強(qiáng)化掃描時(shí)呈現(xiàn)高信號(hào)，從而與正常組織之間形成鮮明的對(duì)比。美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院心血管介入雜志(JACC)于2009年發(fā)表了關(guān)于心臟磁共振在心肌炎中的應(yīng)用的白皮書，提出了3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)在T2加權(quán)像上，局部或全心心肌信號(hào)強(qiáng)度增高提示心肌水腫；(2)T1加權(quán)像(釓為造影劑)全心心肌早期增強(qiáng)顯影；(3)釓增強(qiáng)掃描時(shí)，心肌呈延遲強(qiáng)化信號(hào)。符合以上3條中2條或以上時(shí)診斷成立。其中第3條提出的存在心肌炎癥引起的心肌損傷或瘢痕形成。若僅符合3條中1條或雖均不符合，但臨床有證據(jù)高度疑似心肌炎，應(yīng)在初次檢查1~2周后，復(fù)查心臟磁共振，此外，左心功能衰竭及心包積液為心肌炎診斷次要證據(jù)。

心內(nèi)膜心肌組織活檢心內(nèi)膜心肌組織活檢仍是公認(rèn)診斷心肌炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肌炎形態(tài)學(xué)上定義為：心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞壞死。臨界心肌炎則指心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)無心肌細(xì)胞損傷或壞死。心內(nèi)膜心肌組織活檢受不同患者之間活檢組織的高差異性及部分活檢組織不能檢測(cè)到非細(xì)胞炎癥過程的局限，因而免疫組織化學(xué)法有助于心肌炎的診斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)工作組對(duì)于心肌病的定義和分類，心內(nèi)膜心肌組織活檢免疫組化結(jié)果示局灶性或彌漫性單核細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)認(rèn)為是炎癥過程，其中不包括HLAII類分子標(biāo)志的增強(qiáng)表達(dá)。心內(nèi)膜心肌組織活檢同時(shí)可采用分子生物學(xué)PCR檢測(cè)方式對(duì)親心性病毒基因組進(jìn)行檢測(cè)。但是由于受現(xiàn)有設(shè)備及臨床經(jīng)驗(yàn)影響，心內(nèi)膜心肌組織活檢尚不能在臨床上廣泛開展。但是，若由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入專家進(jìn)行左室或右室的心內(nèi)膜組織活檢術(shù)，必然是相對(duì)安全的，其并發(fā)癥相對(duì)較少(