ICU患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

這是達(dá)醫(yī)曉護(hù)的第2043篇文章

說到ICU，有人會不由自主地想到病人全身插滿了各種各樣的管子，看看都覺得難受。所以ICU還有各種各樣的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，不但要治好病，還要盡可能讓患者覺得舒適，減少病人的痛苦才行。

說起ICU的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，這其中的故事還真不少。以往人們認(rèn)為為了盡可能消除患者的痛苦，就應(yīng)該給病人充分鎮(zhèn)靜，讓他們最好舒舒服服的睡過在ICU的時(shí)間。可是后來人們發(fā)現(xiàn)這樣有問題，大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后，患者用呼吸機(jī)的時(shí)間、住ICU的時(shí)間都延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，而且還可能出現(xiàn)譫妄等一系列問題，因此現(xiàn)在的理念也改變了，要把深鎮(zhèn)靜變?yōu)闇\鎮(zhèn)靜，有限度的鎮(zhèn)靜。

同樣在ICU鎮(zhèn)痛上面人們的認(rèn)識也經(jīng)過了轉(zhuǎn)變。以前ICU醫(yī)生沒有那么重視鎮(zhèn)痛，病人一煩躁首先想到的就是給病人鎮(zhèn)靜，對于鎮(zhèn)痛往往擔(dān)心其帶來的影響胃腸蠕動(dòng)等副作用。而現(xiàn)在的觀點(diǎn)把鎮(zhèn)痛的重要性提到了鎮(zhèn)靜的前面，認(rèn)為如果患者煩躁時(shí)，我們首先就應(yīng)該給患者鎮(zhèn)痛，只有在充分鎮(zhèn)痛的前提下，才考慮給患者有限的鎮(zhèn)靜治療。

ICU里常見的鎮(zhèn)靜藥物有咪唑安定、丙泊酚、右旋美托咪啶三種，而一些老的藥物例如安定，已經(jīng)被這些新的、效果更好、副作用更少的藥物替代了。這些藥物各有特點(diǎn)，有的起效快、有的作用強(qiáng)，有的蘇醒快，有的對呼吸抑制作用小，有的對循環(huán)抑制少，有的降低顱內(nèi)壓，有的還有各種保護(hù)作用，對于ICU醫(yī)生來說，正確的為不同的患者選擇最合適的鎮(zhèn)靜藥物是一門很有講究的學(xué)問。

ICU常用的鎮(zhèn)痛藥物，比較古老的有嗎啡，現(xiàn)在仍然常常使用。后來發(fā)明了芬太尼，作用強(qiáng)副作用少，就是那個(gè)最近讓美國很頭疼的濫用藥物。最新的鎮(zhèn)痛藥物有瑞芬太尼，它的特點(diǎn)是藥物作用消除快，一旦停藥作用可以迅速消退，這樣就大大減少了藥物蓄積可能產(chǎn)生的副作用。此外還有各種解熱鎮(zhèn)痛藥物。與鎮(zhèn)靜藥物一樣，ICU醫(yī)生使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，不但要考慮其鎮(zhèn)痛效果的好壞，還要考慮藥物對患者病情的其它影響，例如對顱內(nèi)壓影響是什么，會不會誘發(fā)患者癲癇，對病人惡心嘔吐、尿潴留、哮喘的影響有多大，會不會造成患者成癮。所以說醫(yī)生給病人開藥可不是寫張?zhí)幏侥敲春唵?，需要方方面面考慮各種問題，這種復(fù)雜性不是學(xué)醫(yī)的人是難以想象的。

最初人們對于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的理解就是讓患者感到舒適，可是后來人們認(rèn)識到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜本身也是疾病治療的一部分，對于患者的康復(fù)有重要的意義。例如腦外傷昏迷患者，雖然他們已經(jīng)不知道疼痛了，但是我們還是要給他們使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，這是為什么呢？因?yàn)殒?zhèn)靜藥物如咪唑安定和丙泊酚可以降低顱內(nèi)壓，減少腦代謝，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)作用。鎮(zhèn)痛藥物則可以減輕疼痛的有害刺激，以及交感過度興奮給機(jī)體帶來的一系列影響。對于一些肺損傷呼吸急促的患者，我們除了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，甚至還要使用肌松藥物來避免患者過度呼吸產(chǎn)生進(jìn)一步的肺部損傷。這些鎮(zhèn)靜藥物的保護(hù)作用還牽涉到非常復(fù)雜的分子機(jī)制，是醫(yī)學(xué)上研究的熱點(diǎn)之一，也是我們手里對抗疾病，保護(hù)患者的有力武器。

作者：上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科

盛阮妹 王學(xué)敏