[科普中國(guó)]-梗阻性黃疸

梗阻性黃疸又稱外科性黃疸，是臨床較常見(jiàn)的病理狀態(tài)，主要由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過(guò)程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、酯型膽紅素反流入血引起的黃疸。由于膽汁及其諸多成分不能流入腸內(nèi)(尤其是完全性梗阻者)，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能及其他臟器功能的改變，對(duì)機(jī)體的正常功能造成嚴(yán)重的影響。

病因膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多(膽汁酸鹽也進(jìn)入血液循環(huán))，產(chǎn)生黃疸。
1.肝外膽管梗阻
包括肝外膽管阻塞，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、術(shù)后膽道狹窄、膽管癌及先天性膽道閉鎖等；肝外膽管受壓，如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門(mén)部或膽總管周?chē)[大淋巴結(jié)(癌腫轉(zhuǎn)移)壓迫等。
2.肝內(nèi)膽管阻塞
肝內(nèi)膽管阻塞又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤滯與肝內(nèi)膽汁淤滯。前者常見(jiàn)于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、癌栓(多為肝癌)、華支睪吸蟲(chóng)病等；后者常見(jiàn)于毛細(xì)膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積癥等。
膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多(膽汁酸鹽也進(jìn)入血液循環(huán))，產(chǎn)生黃疸。

臨床表現(xiàn)因?yàn)橐鸸Ｗ栊渣S疸的原因較多，臨床表現(xiàn)也各有不同，大體可表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。
1.由腫瘤引起的梗阻性黃疸
患者通常年齡較大，黃疸存在時(shí)間長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重，伴有體重減輕、極度消瘦、貧血、無(wú)力等表現(xiàn)。腫瘤較突出者可在腹部觸及形狀不規(guī)則、質(zhì)硬的腫塊，與周?chē)M織界限不清。
2.由結(jié)石引起的梗阻性黃疸
黃疸的程度會(huì)隨著結(jié)石的情況變化，當(dāng)結(jié)石完全嵌頓引起膽道炎癥水腫導(dǎo)致膽道完全梗阻時(shí)，黃疸會(huì)隨之加深；當(dāng)結(jié)石松動(dòng)，炎癥水腫消退時(shí)，黃疸會(huì)有所減輕。因結(jié)石引起的膽道梗阻，常常有右上腹的疼痛，呈持續(xù)性的鈍痛、隱痛、絞痛，結(jié)石嵌頓時(shí)疼痛劇烈，難以緩解；結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱。
3.由膽管炎引起的梗阻性黃疸
常見(jiàn)的引起梗阻性黃疸的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃。寒戰(zhàn)者多為急性化膿性膽管炎，持續(xù)低熱數(shù)天不退者常是硬化性膽管炎。
4.膽道蛔蟲(chóng)引起的梗阻性黃疸
膽道蛔蟲(chóng)引起的梗阻性黃疸主要表現(xiàn)為上腹部絞痛。
5.其他臨床表現(xiàn)
如果黃疸持續(xù)存在，膽汁淤積在肝內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、腹部脹痛等，出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化，最終導(dǎo)致肝衰竭。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）肝功能檢查：總膽紅素（TBIL）增高（>34.2μmol/L），結(jié)合膽紅素（BRD）明顯升高，結(jié)合膽紅素/總膽紅素>50%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽固醇（TG）升高，血清總膽酸（TBA）增高。
（2）腫瘤標(biāo)志物檢查：可輕微升高，大于正常上線10倍時(shí)提示膽管或胰腺惡性腫瘤。
（3）尿檢查：尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性，尿膽原減少或消失。
2.超聲檢查
超聲檢查對(duì)壺腹周?chē)∽円鸬臀荒懝芄Ｗ璧拿舾卸群吞禺愋暂^高。超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下細(xì)針穿刺對(duì)膽道外病變定性有較高價(jià)值。
3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
可直視壺腹部及十二指腸乳頭有無(wú)病變，顯示膽管梗阻部位、阻塞程度、胰管顯影情況；還可行乳頭肌切開(kāi)取石及放入支架內(nèi)引流等。
4.CT檢查
CT檢查對(duì)膽道梗阻的定位診斷和病因診斷有較大意義。梗阻的CT表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈樹(shù)枝狀分布的條狀低密度，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化；擴(kuò)張膽管的形態(tài)有枯枝狀、殘根狀、軟藤狀。
5.磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查
MRCP可以無(wú)創(chuàng)的顯示肝內(nèi)、外膽管和胰管的形態(tài)，對(duì)于明確梗阻部位和判斷手術(shù)方式有重要意義。

診斷梗阻性黃疸是一種由梗阻引起的病理狀態(tài)，明確病因才能解除梗阻，減輕黃疸。肝功能檢查有助于鑒別肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，影像學(xué)檢查有助于明確梗阻原因和定位診斷。
六 、治療
一旦診斷明確，應(yīng)及早引流膽道，緩解膽道內(nèi)壓，解除黃疸，如情況許可，尚應(yīng)去除病因，行根治性治療，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高治療效果。