[科普中國(guó)]-藥物重整

藥物重整( medication reconciliation，簡(jiǎn)稱(chēng)Med-Rec)，根據(jù)衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)( the Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations， JCAHO，簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合會(huì)) 的定義，是指獲得每個(gè)病人當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院前及轉(zhuǎn)科前藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過(guò)程，包括藥品名稱(chēng)、劑量、頻次及給藥途徑等; 涵蓋的藥物不僅包括處方藥，還包括非處方藥(OTC) 、草藥、疫苗、診斷和對(duì)比劑、替代治療藥物( 如天然藥物) 、放射藥物、血液制品、保健品等。

藥物重整，旨在最大限度的實(shí)現(xiàn)“保證患者醫(yī)療安全”這個(gè)首要目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，減少臨床用藥差錯(cuò)和藥品不良反應(yīng)。藥物重整的作用。

1.發(fā)展歷史

藥物重整最早由Pronovost 等于2003 年提出; 2004年，麥迪遜患者安全協(xié)作組織( the Madison Patient Safety Collaborative，MPSC) 成立了第一個(gè)藥物重整小組; 2005 年JCAHO將藥物重整列為“全民患者安全目標(biāo)”之一; 2006 年JCAHO對(duì)其認(rèn)證醫(yī)院強(qiáng)制實(shí)施藥物重整; 2007 年藥物重整成為美國(guó)醫(yī)院認(rèn)證的條件。在此期間，很多機(jī)構(gòu)和組織摸索實(shí)施藥物重整有效方法，2011 年6月，經(jīng)廣泛調(diào)查和修訂后，這一目標(biāo)較之前更易在臨床實(shí)施。

目前，在歐美，藥物重整已成為臨床藥師的重要職責(zé)之一，已成為美國(guó)、加拿大、荷蘭、新加坡國(guó)家推薦甚至強(qiáng)制實(shí)行的規(guī)范化工作，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)( The American Society of Health System Pharmacists ASHP) 的調(diào)查顯示，2008年美國(guó)有67. 7% 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了藥物重整制度，預(yù)計(jì)到2015 年， 90%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)實(shí)施藥物重整制度。在我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，藥物重整服務(wù)模式已經(jīng)納入HIS( Hos-pital Information System，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)) ，并設(shè)立重整專(zhuān)用程序，患者是否實(shí)施藥物重整以及實(shí)施的質(zhì)量會(huì)記錄在數(shù)據(jù)庫(kù)里，作為下醫(yī)囑的依據(jù)和評(píng)估醫(yī)師的指標(biāo)。在大陸，藥物重整起步較晚、受重視程度不高，沒(méi)有形成一個(gè)分工明確的常態(tài)化、強(qiáng)制性工作，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少，由于缺乏相應(yīng)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及成熟服務(wù)模式，很多藥師只是學(xué)習(xí)和借鑒美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，在少數(shù)病人中試點(diǎn)實(shí)施，在臨床實(shí)踐中不斷摸索并完善服務(wù)模式。

2. 藥物重整的作用

2.1 減少藥療偏差，保障用藥安全

藥物重整的目的就是解決上述問(wèn)題，通過(guò)收集患者完整準(zhǔn)確的用藥史，經(jīng)多方共同合作實(shí)施全面正確的藥物重整，提前識(shí)別并解決這些用藥不一致行為，減少不必要的藥療偏差。

2.2 保障藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性

ASHP 鼓勵(lì)醫(yī)院及各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)多組織跨學(xué)科合作實(shí)施藥物重整服務(wù)，以保障患者照顧的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。藥物重整為患者提供了一個(gè)無(wú)縫的藥學(xué)服務(wù)模式，特別是從藥物重整的作用。

2.3 節(jié)約醫(yī)療成本

藥物重整具有明顯的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì): 醫(yī)院實(shí)施以患者為中心的藥物重整制度后，雖然每年需新增藥師相關(guān)費(fèi)用35 000美元、但卻可節(jié)省不良事件相關(guān)費(fèi)用150 000 美元。藥師主導(dǎo)的藥物重整可增加2. 2QALYs ( Quality adjusted lifeyears，質(zhì)量調(diào)整生命年) ，減少藥物相關(guān)費(fèi)用約3 002 英鎊。在重整方式上，研究顯示，HIS系統(tǒng)聯(lián)合其他藥物重整措施可大大提高成本-效益?？梢?jiàn)，藥物重整在保障藥物安全有效的同時(shí)，也達(dá)到了為長(zhǎng)期住院患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，符合我國(guó)正在進(jìn)行的新醫(yī)改方向。

3.藥物重整的內(nèi)容與方法

3. 1 重整對(duì)象

理論上，凡是具有發(fā)生用藥不一致風(fēng)險(xiǎn)者都應(yīng)普遍實(shí)施藥物重整，尤其是新入院患者。而實(shí)際上，由于藥物重整的過(guò)程非常復(fù)雜，在普遍實(shí)施的基礎(chǔ)上應(yīng)關(guān)注重點(diǎn)人群。

3.2 重整實(shí)施者

目前美國(guó)藥物重整的實(shí)施者，正在逐漸由過(guò)去的醫(yī)生護(hù)士向臨床藥師轉(zhuǎn)變。臨床藥師是藥物治療的專(zhuān)家，具有深厚的藥學(xué)背景和全面的藥學(xué)知識(shí)，可以提供更加科學(xué)有效的信息及最佳的用藥建議，在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)干預(yù)并修正，可最大限度地避免不良事件發(fā)生和惡化; 在醫(yī)療轉(zhuǎn)換截點(diǎn)，臨床藥師還可通過(guò)實(shí)施用藥教育提高患者藥物依從性，通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)等手段保障藥物治療的安全有效。實(shí)踐顯示，由藥師承擔(dān)此項(xiàng)可以明顯降低藥療偏差的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，獲得更準(zhǔn)確的用藥信息。臨床藥師有能力成為藥物重整跨學(xué)科、多領(lǐng)域合作的領(lǐng)導(dǎo)者，保障其順利實(shí)施。

3.3 重整時(shí)間

采集患者用藥史最佳時(shí)間即為患者入院和轉(zhuǎn)科后24 h內(nèi)，這樣獲得的用藥史更加準(zhǔn)確和詳細(xì)，方便及時(shí)調(diào)查和補(bǔ)充，在患者入院次日即可實(shí)現(xiàn)藥物重整，及時(shí)避免或糾正用藥不一致行為。Forster 等研究發(fā)現(xiàn)，患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)回家庭治療后，每5人中有1 人會(huì)發(fā)生不良事件，其中大多數(shù)是可預(yù)防或改善的，由此可見(jiàn)，出院時(shí)的藥物重整也是非常必要的，可在患者出院前1 d 實(shí)施藥物重整，若患者下午出院，也可選擇在當(dāng)天上午實(shí)施。

3.4 重整方法

不同機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間藥物重整的方法不同，總的來(lái)說(shuō)藥物重整是一個(gè)綜合的收集、核實(shí)、比較和分享的過(guò)程，具體步驟如下：

3.4.1 收集用藥史，是藥物重整的基礎(chǔ)通過(guò)問(wèn)診患者或家屬、電話咨詢患者的全科醫(yī)生或社區(qū)藥師、查看自帶藥品或既往調(diào)劑記錄等方式獲得患者用藥清單。

3.4.2 重整藥物和醫(yī)囑清單，是藥物重整的關(guān)鍵獲得清單后，與目前藥物醫(yī)囑對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其中藥物不一致后與醫(yī)生交流，確定其是否為非故意的不一致行為，進(jìn)而根據(jù)患者此次治療需要，對(duì)藥物進(jìn)行重整。

3.4.3 分享這個(gè)完整的清單，是藥物重整的結(jié)果患者出院時(shí)，臨床藥師將重整后的最佳出院藥品清單( a best possible medication discharge list，BPMDL) 交予患者，清單內(nèi)容包含繼續(xù)使用藥物、增加藥物、停止藥物及在院調(diào)整藥物，還包含出院后恢復(fù)藥物及新開(kāi)藥物等，并注明藥物的名稱(chēng)、劑量、服藥時(shí)間及適應(yīng)證等。

藥物重整自2003 年提出，至今不過(guò)十幾年時(shí)間，在實(shí)施人員、方法、流程、結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)等多方面都有待進(jìn)一步改善。臨床藥師通過(guò)藥物重整，更好的為患者的安全健康保駕護(hù)航。