[科普中國]-銅綠假單胞菌腦膜炎

銅綠假單胞菌是假單胞菌屬中的主要種別，也是臨床上引起各種感染的主要致命病菌。銅綠假單胞菌在自然界分布廣泛，正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處都有此菌存在。銅綠假單胞菌為機會致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一。

病因銅綠假單胞菌的內(nèi)毒素可引起發(fā)熱、休克及急性呼吸窘迫綜合征等，外毒素A則為一種動物死亡的致死因子，可阻止細胞蛋白合成，使組織壞死，造成局部或全身疾病過程。機體對銅綠假單胞菌的免疫主要是體液免疫，但若改變或損傷宿主正常防御功能，或免疫功能缺陷時（如在醫(yī)院環(huán)境中），?？蓮膸Ьl(fā)展為感染。銅綠假單胞菌腦膜炎常發(fā)生于開放性顱腦損傷、腦外科手術(shù)后，或因腰椎穿刺、腰麻等消毒不嚴(yán)或器械污染所引起，如大面積燒傷患者的創(chuàng)面感染，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如腫瘤、血液病、免疫缺陷病、糖尿病等，使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，以及留置體內(nèi)導(dǎo)管如心導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，均可引起銅綠假單胞菌敗血癥，繼而引起腦膜炎。

臨床表現(xiàn)當(dāng)伴有敗血癥時，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴有頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒性癥狀；精神癥狀常見，表現(xiàn)為激動、精神錯亂；發(fā)熱，發(fā)熱常呈弛張或稽留熱，常伴有休克；皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿皰為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后48～72小時，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍?；颊吒邿岵煌思岸狙Y持續(xù)癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)腦膜刺激征。因顱內(nèi)壓增高，嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，感染性休克和昏迷發(fā)病率高。在不伴有敗血癥時，特別是在免疫缺陷者或腫瘤患者中，起病緩慢，有時可隱匿起病，缺乏系統(tǒng)的癥狀及體征。

檢查1.實驗室檢查

取感染部位標(biāo)本，如膿液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或滲出液等進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)微生物特性進行鑒定，可確立診斷。綠色膿液和腦脊液等可以先直接涂片或離心后取沉淀涂片染色，如為革蘭陰性菌，則結(jié)合臨床表現(xiàn)基本可以明確診斷。培養(yǎng)陽性，并經(jīng)生化鑒定為假單胞菌可以確診。在選擇培養(yǎng)基上產(chǎn)生綠膿色素的，即可鑒定為銅綠假單胞菌，若無色素或在鑒別培養(yǎng)基上，產(chǎn)生不發(fā)酵乳糖或葡萄糖的革蘭陰性桿菌，可行以下方法進一步鑒別。

2.色素鑒定

可將細菌接種于KingA、KingB斜面培養(yǎng)基上，37℃觀察24小時或室溫觀察5天。

（1）綠膿色素在KingA斜面上呈深綠色，液體培養(yǎng)基接觸空氣處綠色明顯。若色素不明顯或混雜其他色素，可加氯仿于斜面，置室溫觀察1～24小時。如仍不明顯，可在氯仿液中滴加稀鹽酸，綠膿色素在酸液層呈紅色。

（2）綠膿熒光色素銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌在KingB斜面培養(yǎng)基上呈現(xiàn)黃綠色熒光。

（3）紅膿色素在KingA斜面培養(yǎng)基上呈紅紫色，如置37℃，24小時紅色不明顯，可再置室溫3～5天觀察。銅綠假單胞菌產(chǎn)生紅膿毒素者較少見。

（4）黑膿毒素銅綠假單胞菌在含蛋白胨培養(yǎng)基中時常有黑膿毒素產(chǎn)生。嗜麥芽窄食單胞菌也有黑膿毒素產(chǎn)生。

3.其他鑒定

銅綠假單胞菌和其他假單胞菌的主要鑒別是葡萄糖氧化分解、氧化酶、精氨酸雙水解、乙酰胺酶、葡萄糖酸氧化、硝酸鹽還原產(chǎn)氨試驗均為陽性。

銅綠假單胞菌敗血癥患者尿中出現(xiàn)銅綠色蛋白尿，將患者尿液調(diào)成酸性、堿性和中性，置于暗室分別用紫外線照射，如有銅綠蛋白尿則發(fā)生淡綠色熒光。

肺炎菌血型X線表現(xiàn)兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影。

診斷除根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)外，應(yīng)及時做血培養(yǎng)和腦脊液常規(guī)以及涂片及培養(yǎng)，盡早明確病原菌并做出診斷。

治療采用頭孢他啶，其抗菌譜廣，抗菌作用強，對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌具有高度抗菌活性，其MIC90（90%的抑菌濃度）為2～4mg/L，是臨床用的頭孢菌素中抗菌活性最強者。其次為頭孢哌酮，該品與妥布霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用對多重耐藥的銅綠假單胞菌有明顯協(xié)同作用。哌拉西林對銅綠假單胞菌的抗菌作用強，且部分能透過血-腦屏障。環(huán)丙沙星MIC90為0.5～1mg/L，靜脈給藥有一定量的藥物進入腦脊液。頭孢他啶分2或3次靜脈給藥。頭孢哌酮分2或3次靜脈給藥。妥布霉素、阿米卡星和慶大霉素可肌內(nèi)注射或靜脈給藥。氨基糖苷類抗生素不易透過血-腦屏障，腦膜有炎癥時，腦脊液內(nèi)藥物濃度雖可增加，但仍達不到治療濃度，故應(yīng)加用鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射。慶大霉素和阿米卡星實施鞘內(nèi)注射時，應(yīng)以腦脊液邊稀釋邊注入。應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時，應(yīng)注意定期檢查腎功能。