[科普中國(guó)]-神經(jīng)介入技術(shù)

介入技術(shù)和內(nèi)科技術(shù)、外科技術(shù)一起并稱為三大醫(yī)學(xué)技術(shù)；相對(duì)于后兩者，它是一門年輕的技術(shù)，既獨(dú)立于內(nèi)外科技術(shù)之外，又和它們交叉并存，協(xié)同發(fā)展。介入技術(shù)以其所涉及的專業(yè)領(lǐng)域不同而分為心臟介入、外周介入和神經(jīng)介入三大類。

神經(jīng)介入技術(shù)顧名思義是治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的。它是在數(shù)字減影血管造影(DSA)系統(tǒng)的支持下，采用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，通過選擇性造影、栓塞、擴(kuò)張成形、機(jī)械清除、藥物遞送等具體方法，對(duì)累及人體神經(jīng)血管系統(tǒng)的病變進(jìn)行診斷和治療。它是一種新興的微創(chuàng)臨床技術(shù)，為許多腦與脊髓血管疾病開辟了新的思路和治療途徑。既可以獨(dú)立解決許多腦血管疾病，又可以和傳統(tǒng)的開放手術(shù)、放射治療等巧妙結(jié)合，使原來無法或難以治療的疾病得到滿意療效。

隨著對(duì)許多疾病認(rèn)識(shí)的深入和理念的更新，神經(jīng)介入技術(shù)在腦血管病治療中的地位越來越高，目前已經(jīng)成為熱門學(xué)科，并且得到了快速的發(fā)展和普及。

神經(jīng)介入技術(shù)應(yīng)用神經(jīng)介入技術(shù)主要是治療腦與脊髓血管病，在腦腫瘤、脊柱腫瘤等疾病的治療也有涉及。

1.缺血性腦血管?。耗X動(dòng)脈狹窄(圖2)，急性或慢性腦動(dòng)脈閉塞(圖3)，顱內(nèi)靜脈竇血栓等。

（圖2 頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄支架治療）

（圖3 頸動(dòng)脈閉塞再通支架管腔成形）

2.出血性腦血管病：腦動(dòng)脈瘤(圖4)，腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、脊髓-脊柱血管畸形等。

（圖4 腦動(dòng)脈瘤介入治療）

3.腦-脊髓脊柱腫瘤類：富血運(yùn)腫瘤術(shù)前造影評(píng)估與栓塞，惡性腦腫瘤動(dòng)脈內(nèi)超選擇性化療等。

神經(jīng)介入技術(shù)操作數(shù)字減影血管造影目前仍是腦與脊髓血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般通過股動(dòng)脈途徑進(jìn)行(圖5)，除不能配合的兒童、神志或精神障礙的患者外，均可以在局部麻醉下完成。在腹股溝區(qū)注射少量麻藥后，穿刺股動(dòng)脈放置血管鞘，然后通過選擇性插管技術(shù)來完成腦或脊髓血管的對(duì)比劑注射，醫(yī)生便可以在監(jiān)視器上看到患者血管的動(dòng)態(tài)成像?；颊咝枰≡航邮茉煊皺z查，一般術(shù)前會(huì)進(jìn)行腹股溝區(qū)的備皮，術(shù)前禁食水，根據(jù)患者狀態(tài)醫(yī)生會(huì)選擇性的給部分患者輸液以減少造影劑的副作用。造影術(shù)后如沒有不適反應(yīng)，即可以適當(dāng)恢復(fù)飲食。穿刺側(cè)的下肢一般要制動(dòng)6-8小時(shí)，如果采用了血管閉合器或者用壓迫器，患者可以4～6小時(shí)后床上活動(dòng)。

（圖5介入手術(shù)股動(dòng)脈穿刺）

對(duì)于接受介入治療的患者，根據(jù)病情和實(shí)施的治療不同，會(huì)有不一樣的處理措施，如：復(fù)雜的需要全麻下手術(shù)；放置動(dòng)脈支架的，術(shù)前和術(shù)后一段時(shí)間要服用阿司匹林等抗血小板藥物，還有的疾病需要一段時(shí)間的抗凝治療(如皮下注射低分子肝素、口服華法林、達(dá)比加群等)?；颊咭欢ㄒ浜厢t(yī)生接受治療，不能隨意停藥、加藥。介入治療后的患者還要按照醫(yī)生的要求，定期接受隨訪。

神經(jīng)介入技術(shù)優(yōu)點(diǎn)神經(jīng)介入手術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比具有以下一些優(yōu)點(diǎn)：

1.微創(chuàng)手術(shù)、體表不留瘢痕神經(jīng)介入技術(shù)避免了開顱手術(shù)帶來的組織創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，所以容易被患者接受；美國(guó)卒中協(xié)會(huì)和心臟病協(xié)會(huì)2012年的指南中，明確將既適合于開顱手術(shù)，又適合于介入治療的破裂動(dòng)脈瘤推薦首選介入手術(shù)，就是對(duì)其這一優(yōu)點(diǎn)的肯定。神經(jīng)介入手術(shù)多采用股動(dòng)脈途徑，手術(shù)時(shí)僅需1-2mm創(chuàng)口就可(圖6)，手術(shù)入路處隱蔽，體表不會(huì)留下難看的瘢痕影響美觀。

(圖6 介入手術(shù)后腹股溝小切口)

2.適應(yīng)證廣，絕對(duì)禁忌證少腦血管疾病老年人多見，如腦血栓形成的高峰年齡在65歲左右，而且常伴有其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂等，患者耐受性差，包括身體條件和心理因素。神經(jīng)介入手術(shù)操作創(chuàng)傷小、時(shí)間短，對(duì)病人而言損傷輕，痛苦小，危險(xiǎn)低；那些因合并癥多不能耐受開放手術(shù)或全麻的患者，是一個(gè)好的選擇。由于介入手術(shù)采用血管內(nèi)途徑，避免了因病變部位帶來的手術(shù)限制，如：高位或很低位的頸動(dòng)脈狹窄，手術(shù)難以暴露，介入就可以輕松實(shí)施；顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，介入治療可以一次完成；腦深部或重要功能區(qū)的血管病變，如丘腦、腦干的動(dòng)靜脈畸形，手術(shù)常很難或無法實(shí)施，介入手術(shù)常可以完成治療。

3.快捷、迅速神經(jīng)介入手術(shù)在緊急情況下可以快速實(shí)施，如急性腦血栓的介入治療。完成股動(dòng)脈穿刺，并將導(dǎo)管插至病變血管，?？梢栽跀?shù)分鐘或十余分鐘內(nèi)完成，可以在最短的時(shí)間內(nèi)完成血管再通，挽救腦組織。

4.可以與外科手術(shù)互相補(bǔ)充，有機(jī)結(jié)合比如：大的腦動(dòng)靜脈畸形，直接手術(shù)切除創(chuàng)傷大、出血多、危險(xiǎn)高，可以先部分栓塞，縮小體積，控制血流量，手術(shù)全切就有把握。再如，顱內(nèi)富血運(yùn)腫瘤，術(shù)中出血不好控制，常常無法切除或不能全切，采用術(shù)前栓塞后就會(huì)大大提高治愈率和安全性。近年來，復(fù)合手術(shù)(也稱雜交手術(shù))在血管疾病的治療中很受推崇，就是將神經(jīng)介入與開放手術(shù)有機(jī)結(jié)合的結(jié)果。

神經(jīng)介入技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及副作用神經(jīng)介入手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，也很容易被患者誤解為“小手術(shù)”或沒有風(fēng)險(xiǎn)。這是非常錯(cuò)誤的。神經(jīng)介入手術(shù)創(chuàng)傷小是因?yàn)樗峭ㄟ^生理管腔(血管內(nèi))來治療疾病，但在血管內(nèi)操作仍然是有風(fēng)險(xiǎn)的，比如血管破裂、堵塞等，就可以引起顱內(nèi)出血或腦梗死，造成嚴(yán)重后果。在手術(shù)級(jí)別分類中，腦血管造影被列為三級(jí)手術(shù)，一般的介入治療都是四級(jí)手術(shù)(最高級(jí)別)，可見它不是小手術(shù)。神經(jīng)介入醫(yī)生常常需要有深厚的神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)解剖基礎(chǔ)，還要有敏銳的影像辨別能力和熟練的導(dǎo)管操控能力，否則“小手術(shù)”會(huì)引起“大麻煩”。

神經(jīng)介入手術(shù)中最擔(dān)心的是術(shù)中、術(shù)后各種原因?qū)е碌哪X血管破裂或堵塞，醫(yī)生會(huì)在術(shù)前跟患者或家屬有針對(duì)性的分析、解釋。另外，也有一些其他的問題需要注意，如穿刺部位血腫、造影劑對(duì)腎臟的損傷、射線引起的副作用等。

另外，神經(jīng)介入手術(shù)雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，也很有前景，但目前受一些條件的限制，也有一些不足需要逐漸在發(fā)展中克服。例如，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞后的復(fù)發(fā)率比夾閉術(shù)后的要高一些。值得慶幸的是，一些性能良好的顱內(nèi)支架、修飾后的彈簧圈等正逐漸克服這個(gè)問題。