[科普中國(guó)]-脊柱和脊髓損傷

脊柱和脊髓損傷常發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。

脊柱骨折分類1.根據(jù)損傷機(jī)制

（1）頸椎骨折分類

按照受傷時(shí)頸椎所處位置（前屈、直立和后伸）分為以下四種類型。

1）屈曲型損傷 指頸椎在屈曲位時(shí)受暴力所致，前柱壓縮，后柱牽張損傷。常見壓縮型骨折，骨折-脫位兩種。

2）垂直壓縮型損傷 頸椎處于直立位時(shí)受垂直應(yīng)力打擊所致，無(wú)過(guò)屈或過(guò)伸力量。分為Jefferson骨折（第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折），爆裂型骨折（為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體）。

3）過(guò)伸損傷 ①無(wú)骨折-脫位的過(guò)伸損傷 跌倒時(shí)額面部著地，頸部過(guò)伸所致；也常發(fā)生于高速駕駛汽車時(shí)，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，迫使頭部過(guò)度仰伸（揮鞭損傷）。損傷的結(jié)果：使頸椎向后移動(dòng)，并有脊柱后凸，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎板之間而造成脊髓中央管周圍損傷，嚴(yán)重者可為脊髓完全損傷。②樞椎椎弓骨折 此型損傷的暴力來(lái)自頦部，使頸椎過(guò)度仰伸，在樞椎的后半部形成強(qiáng)大的剪切力量，使樞椎的椎弓不堪忍受而發(fā)生垂直狀骨折。以往多見于被縊死者，故又名縊死者骨折（Hangman骨折）。

4）齒狀突骨折 機(jī)制還不明確。暴力可能來(lái)自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突?？赡苓€有好幾種復(fù)合暴力。一般分為三型（Anderson-D'Alonzo分型）：Ⅰ型是齒狀突尖端撕脫骨折，Ⅱ型是齒狀突基部、樞椎體上方橫行骨折，Ⅲ型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或雙側(cè)。

（2）胸腰椎骨折分類

1）Denis分類 ①壓縮型骨折：椎體前方受壓縮楔形變。②爆裂型骨折：椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓縮脊髓、神經(jīng)。③屈曲牽張型（安全帶損傷，Chance骨折）：經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折，也可是前后縱韌帶-椎間盤-后柱韌帶部分的損傷。④骨折脫位型：椎體向前或向后的移位，可伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折。

2）AO分型 基于兩柱理論提出。由A到C，損傷逐漸加重。A型：軸向不穩(wěn)定，屈曲壓縮（A1：壓縮骨折，A2：劈裂骨折，A3：爆裂型骨折）。B型：矢狀位不穩(wěn)定，屈曲牽張或后伸牽張性損傷（B1：屈曲牽張?jiān)斐珊蠓巾g帶結(jié)構(gòu)斷裂，向前經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊造成椎間盤的損傷；B2：屈曲牽張?jiān)斐珊蠓巾g帶結(jié)構(gòu)斷裂，向前經(jīng)過(guò)椎弓和椎體等骨性結(jié)構(gòu)；B3：過(guò)伸牽張?jiān)斐蓳p傷經(jīng)過(guò)前柱椎間盤，并發(fā)生完全斷裂，伴或不伴后方韌帶結(jié)構(gòu)的損傷）。C型：三方不穩(wěn)定，橫向全錯(cuò)開，旋轉(zhuǎn)暴力引起（C1：A型損傷伴有旋轉(zhuǎn)；C2：B型損傷伴有旋轉(zhuǎn)；C3：剪切損傷伴旋轉(zhuǎn)）。

2.根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性

可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。例如，基于經(jīng)典的脊柱三柱理論，Denis依據(jù)胸腰椎骨折穩(wěn)定性將其分為穩(wěn)定性骨折（輕度和中度的壓縮骨折，后柱完整）和不穩(wěn)定骨折（三柱均損傷，如爆裂骨折、韌帶損傷及脊椎骨折脫位）。

3.按部位分類

可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突、關(guān)節(jié)突骨折等。

脊柱脊髓損傷評(píng)分系統(tǒng)1.胸腰段脊柱脊髓損傷程度的評(píng)分系統(tǒng)

（1）胸腰椎損傷的TLISS評(píng)分系統(tǒng) 該系統(tǒng)包括損傷機(jī)制，后方韌帶復(fù)合體，神經(jīng)功能三個(gè)方面評(píng)定。根據(jù)不同情況予以不同的分值，最后將3部分的分值相加，總分作為選擇治療的依據(jù)。

骨折形態(tài)：壓縮形1分；爆裂型2分；剪力及旋轉(zhuǎn)3分；牽張型4分；

神經(jīng)損傷情況：無(wú)損傷0分；神經(jīng)根損傷2分；脊髓或圓錐損傷：完全損傷2分；不完全性損傷3分；馬尾神經(jīng)損傷3分；

后方韌帶復(fù)合體：無(wú)損傷0分；不確定2分；確定斷裂3分。（MRIT2加權(quán)和T2抑脂序列影像顯示的PLC結(jié)構(gòu)相應(yīng)部位高信號(hào)或連續(xù)性中斷提示斷裂)。

如果總評(píng)分≤3，建議保守治療；若總評(píng)分≥5，建議手術(shù)治療；若總評(píng)分=4，可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療?？偡中∮?分非手術(shù)治療，大于4分選擇手術(shù)治療，4分者兩者均可。

（2）載荷分享分類（LSC） 根據(jù)影像學(xué)資料從椎體粉碎程度、骨折片移位程度及后凸畸形矯正程度三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度行3分制評(píng)分，三項(xiàng)得分之和為L(zhǎng)SC總評(píng)分，評(píng)分越高骨折越不穩(wěn)定。該分類首次量化了損傷的嚴(yán)重程度，但也僅考慮了椎體骨折的情況，忽視了軟組織及神經(jīng)損傷對(duì)脊柱穩(wěn)定性的作用。

2.頸椎損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（CSSSS）

這個(gè)系統(tǒng)將頸椎分為前柱（椎體、椎間盤、前后縱韌帶）、后柱（棘突、椎板、項(xiàng)韌帶、黃韌帶）和兩個(gè)側(cè)柱（側(cè)塊，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊）。在CT三維重建上，每柱都根據(jù)骨折移位和韌帶斷裂情況評(píng)分，0至5損傷程度逐漸加重，1分代表無(wú)移位骨折，5分代表骨折移位大于5mm或韌帶完全斷裂?？偡?0分。涉及多節(jié)段損傷時(shí)以最嚴(yán)重的節(jié)段計(jì)算。因沒有引入頸椎MRI數(shù)據(jù)，也未考慮神經(jīng)功能狀態(tài)，故存在一定的不足。

脊髓損傷的分級(jí)1.Frankel法

1969年由Frankel提出。其將損傷平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)存留情況分為五個(gè)級(jí)別：A.損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運(yùn)動(dòng)功能完全消失；B.損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存某些包括骶區(qū)感覺；C.損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在；D.損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E.深淺感覺、肌肉運(yùn)動(dòng)及大小便功能良好，可有病理反射。Frankel法對(duì)脊髓損傷的程度進(jìn)行了粗略的分級(jí)，對(duì)脊髓損傷的評(píng)定有較大的實(shí)用價(jià)值，但對(duì)脊髓圓椎和馬尾損傷的評(píng)定有一定的缺陷，缺乏反射和括約肌功能判斷，尤其是對(duì)膀胱、直腸括約肌功能狀況表達(dá)不夠清楚。

2.ASIA脊髓損傷分級(jí)

目前被公認(rèn)和被廣泛采用的為1992年美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）根據(jù)Frankel分級(jí)修訂的分級(jí)。A.完全性損傷：在脊髓損傷平面以下，包括骶段（S4～S5）無(wú)任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能保留。B.不完全性損傷：在損傷神經(jīng)平面以下包括骶段（S4～S5）存在感覺功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C.不完全性損傷：在損傷神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下一半以上的關(guān)健肌肌力在3級(jí)以下。D.不完全性損傷：損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力等于或大于3級(jí)。E.正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。ASIA分級(jí)與Frankel分級(jí)相比，有以下幾點(diǎn)差別。第一，ASIAA的定義是骶4至骶5段運(yùn)動(dòng)和感覺功能缺失。第二，ASIAB需要保留骶4至骶5的感覺功能。第三，ASIAC有一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)：損傷平面以下半數(shù)肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分為3/5或以下。由于3分表示抗重力，這意味著有一半的肌肉肌力不超過(guò)自己重量。

3.國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際脊髓損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是參照美國(guó)國(guó)立急性脊髓損傷研究會(huì)（NASCIS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（18）制定出的一種用積分的方式來(lái)表達(dá)脊髓損傷嚴(yán)重程度的方法。其將脊髓損傷程度進(jìn)行量化，便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理比較和學(xué)術(shù)間相互交流。故國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是迄今最為先進(jìn)的脊髓損傷評(píng)分方法。

國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)分類標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)檢查包括感覺檢查、運(yùn)動(dòng)檢查及肛門指檢，測(cè)試肛門外括約肌。感覺檢查主要是檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)的關(guān)鍵點(diǎn)，在每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分（0為缺失；1為障礙；2為正常。不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺評(píng)為0）。檢查結(jié)果每個(gè)皮區(qū)感覺有四種狀況即：右側(cè)針刺覺、右側(cè)輕觸覺，左側(cè)針刺覺、左側(cè)輕觸覺。把身體每側(cè)的皮區(qū)評(píng)分相加即產(chǎn)生兩個(gè)總的感覺評(píng)分（針刺覺評(píng)分和輕觸覺評(píng)分）用感覺評(píng)分來(lái)表示感覺功能的變化。運(yùn)動(dòng)檢查主要檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳系较?，各肌肉的肌力均使?～5臨床分級(jí)法。選擇進(jìn)行檢查的這些肌肉與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，并且便于臨床做仰臥檢查（脊髓損傷時(shí)其他體位常禁忌）。按檢查結(jié)果將兩側(cè)肌節(jié)的評(píng)分集中得到總的運(yùn)動(dòng)評(píng)分，用這一評(píng)分來(lái)表示運(yùn)動(dòng)功能的變化。

臨床表現(xiàn)1.脊柱骨折

有嚴(yán)重外傷史，如高空墜落、重物撞擊頭頸或腰背部、塌方事故、交通事故等。患者感受局部疼痛，站立及翻身困難，頸椎骨折可有頸部活動(dòng)障礙，腰椎骨折可有腰背部肌肉痙攣。骨折局部可捫及局限性后突畸形。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至腸麻痹癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。如有癱瘓，則表現(xiàn)為四肢或雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。并發(fā)癥：應(yīng)該注意是否合并有顱腦、胸、腹和盆腔臟器的損傷。

2.合并脊髓和神經(jīng)根損傷

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

（1）感覺障礙 損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺減弱或消失。

（2）運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。

（3）括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系神經(jīng)反射活動(dòng)消失，膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱（逼尿肌反射存在），排尿費(fèi)力，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓(用手?jǐn)D壓腹部)或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。若脊髓損傷平面在圓錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，大便也同樣出現(xiàn)便秘或失禁。

（4）不完全性脊髓損傷 損傷平面以下保留某些感覺和運(yùn)動(dòng)功能，稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：①前脊髓損傷綜合征（AnteriorCordSyndrome）：出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢重于上肢，但下肢和會(huì)陰部位仍保持位置覺和深感覺，有時(shí)甚至還保留有淺感覺。此型在不完全損傷中預(yù)后最差。②脊髓中央管綜合征（即中央型脊髓損傷綜合征，CentralCordSyndrome）：多數(shù)發(fā)生于頸椎過(guò)伸性損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離。③脊髓半切綜合征（Brown-Séquardsyndrome）：損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺消失，對(duì)側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。④后脊髓損傷綜合征（PosteriorCordSyndrome）：脊髓受損平面以下運(yùn)動(dòng)功能和痛溫覺、觸覺存在，但深感覺全部或部分消失。

檢查1.X線檢查

常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。正位應(yīng)觀察椎體有無(wú)變形，上下棘突間隙，椎弓根間距等有無(wú)改變；側(cè)位應(yīng)觀察棘突間隙有無(wú)加大，測(cè)量：①椎體壓縮程度；②脫位程度；③脊柱后弓角，正常胸椎后弓角不>10°，在頸椎及腰椎為生理前突。

根據(jù)X線片脫位程度間接來(lái)觀察脊髓損傷程度，在胸椎、脊椎脫位達(dá)Ⅰ度以上，多為完全脊髓損傷，鮮有恢復(fù)；而在頸椎及腰椎，則X線片上嚴(yán)重程度與脊髓損傷程度可不完全一致。

在急性期過(guò)后，為檢查脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)拍照前屈和后伸脊柱側(cè)位片，如上下相鄰椎體的前緣或后緣前后移位>3mm即為不穩(wěn)定的征象。

2.CT檢查

有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。

3.MRI檢查

對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血；可有脊髓受壓、脊髓挫傷、脊髓橫斷等表現(xiàn)；可顯示脊髓損傷后的各種病理變化，如脊髓挫傷、壞死、空洞、萎縮及膠質(zhì)增生等。

脊髓損傷行MRI檢查的意義有以下三個(gè)方面：

（1）顯示壓迫脊髓的因素及部位；

（2）顯示椎管狹窄程度；

（3）顯示脊髓損傷改變：①急性脊髓損傷的MRI表現(xiàn)有三型：A.出血型。B.水腫型，C.混合型。水腫型損傷較輕，有較高的恢復(fù)率。②陳舊性脊髓損傷：脊髓損傷晚期其組織學(xué)改變，在MRI的表現(xiàn)不同，脊髓中囊腔，MRI亦顯示囊腔；脊髓內(nèi)壞死軟化，膠質(zhì)組織疏松，MRI顯示T1為低信號(hào)；脊髓內(nèi)白質(zhì)組織膠質(zhì)化與軟化灶混在者，MRI為斑點(diǎn)不勻信號(hào)；脊髓缺血膠質(zhì)化萎縮者，MRI表現(xiàn)為近正常稍高信號(hào)，但較正常脊髓為細(xì)。MRI對(duì)脊髓損傷程度的判斷及對(duì)預(yù)后的估價(jià)，以臨床神經(jīng)學(xué)與誘發(fā)電位及MRI檢查三者結(jié)合，最有參考及指導(dǎo)意義。

4.電生理檢查

如體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等，可了解脊髓的功能狀況。體感誘發(fā)電位是測(cè)定脊髓感覺通道(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查代表錐體束運(yùn)動(dòng)通道的功能。

5.頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影

頸靜脈加壓試驗(yàn)，對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。

診斷根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查即可作出診斷。

治療**1.**脊柱脊髓損傷治療原則

盡早制動(dòng)，正確搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷。先保命，后功能，即先救治危及生命的損傷，生命體征平穩(wěn)后再穩(wěn)定脊柱損傷。不伴有脊髓損傷，一般可保守治療；不穩(wěn)定的脊柱損傷，合并脊髓損傷的，一般手術(shù)治療。手術(shù)充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱穩(wěn)定性。早期康復(fù)，為神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的重返社會(huì)。

（1）早期處理 急診處理按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持系統(tǒng)（ATLS1），影響呼吸和循環(huán)功能的創(chuàng)傷必須優(yōu)先處理，脊柱損傷評(píng)估通常放在第二位。在將傷者從受傷地點(diǎn)搬運(yùn)到急診室和影像科的整個(gè)過(guò)程中，預(yù)防性措施包括使用木板和整體翻滾技術(shù)（肩膀、骨盆、下肢、頭部一體搬運(yùn)）應(yīng)該常規(guī)使用，直到隨后的脊柱損傷確診或排除過(guò)程完成為止。

（2）損傷評(píng)估 即使是無(wú)意識(shí)的患者，損傷評(píng)估也非常關(guān)鍵，評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的臨床查體和應(yīng)用合理的影像工具。懷疑有脊柱脊髓損傷的患者，要在創(chuàng)傷評(píng)估區(qū)域給予快速檢查。一系列的觀察包括：全脊柱的視診和觸診，記錄皮膚情況，柔韌度，出入量，精神狀態(tài)，四肢的運(yùn)動(dòng)和感覺檢查，直腸指檢，存在或缺失脊柱反射。

（3）盡早治療 根據(jù)脊髓損傷的病理改變特點(diǎn)，治療應(yīng)是愈早愈好，傷后6小時(shí)是黃金時(shí)期，24小時(shí)內(nèi)為急性期。

（4）整復(fù)骨折脫位 使脊髓減壓并穩(wěn)定脊柱。骨折塊或脫位椎壓迫脊髓，應(yīng)盡早整復(fù)骨折脫位，恢復(fù)椎管矢狀徑；存在椎體骨折塊、椎體后上角或椎間盤突出壓迫脊髓者，需行前方減壓，穩(wěn)定脊柱。

（5）脊髓損傷 由于脊髓傷后出血、水腫及許多繼發(fā)損傷改變，要進(jìn)行治療，才能爭(zhēng)取恢復(fù)機(jī)會(huì)。對(duì)存在神經(jīng)功能缺失的患者使用大劑量甲強(qiáng)龍以提高預(yù)后療效（患者伴有穿透?jìng)猓?。如果能在脊髓損傷后3小時(shí)內(nèi)給藥，建議給予30mg/kg劑量的甲強(qiáng)龍快速推注，15分鐘內(nèi)完成，之后給予5.4mg/kg/h的劑量持續(xù)23小時(shí)；如果在傷后3至8小時(shí)給藥，則持續(xù)給藥48小時(shí)；如果超過(guò)傷后8小時(shí)，則不應(yīng)再使用甲強(qiáng)龍。神經(jīng)節(jié)苷脂被建議作為提高療效的潛在方案。其他藥物包括納洛酮、促甲狀腺激素釋放激素、促紅細(xì)胞生成素等沒有得到臨床試驗(yàn)確認(rèn)。低血壓和缺氧應(yīng)該避免，維持平均動(dòng)脈壓大于90mmHg有利于神經(jīng)功能獲得更好恢復(fù)。

（6）預(yù)防及治療并發(fā)癥 包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及壓瘡等并發(fā)癥。

（7）功能重建及康復(fù) 主要為截癱手及上肢的功能重建和排尿功能重建。

2.下頸椎損傷的治療原則

（1）急救 由于受傷者受力點(diǎn)多在頭頂部，有時(shí)患者可有昏迷。現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)首先考慮有無(wú)顱腦及其他重要臟器的合并傷。注意搬運(yùn)時(shí)頸部的合理保護(hù)，以免加重?fù)p傷。

（2）保持呼吸道通****暢 尤其是頸6椎節(jié)以上的完全性脊髓損傷者更有可能由于呼吸肌麻痹而造成呼吸困難，甚至呼吸衰竭。必要時(shí)應(yīng)盡早氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。

（3）頸椎固定 是治療許多頸椎損傷的主要辦法。最常用的支具包括軟頸托，兩瓣式硬頸托，胸骨枕下頜固定及頭環(huán)背心。支具類型的固定效果更好。

（4）手術(shù)治療 大多數(shù)沒有破壞脊柱結(jié)構(gòu)完整性的頸椎損傷需要手術(shù)治療。根據(jù)脊柱三柱模型，單柱不伴神經(jīng)功能障礙的損傷通常是穩(wěn)定的，而且不會(huì)有進(jìn)展的畸形，神經(jīng)功能損害或創(chuàng)傷后疼痛。一般使用外固定后都很好。涉及三柱的損傷，即使沒有神經(jīng)功能障礙（少見），一般認(rèn)為是不穩(wěn)定的，需要手術(shù)治療。涉及二柱的損傷，也認(rèn)為是不穩(wěn)定的，傾向手術(shù)治療。但某些這樣的損傷也能通過(guò)制動(dòng)來(lái)治療。所以，二柱損傷的患者是否手術(shù)，患者的神經(jīng)功能狀態(tài)常作為一個(gè)決定性因素，不完全或完全損傷的患者一般采取手術(shù)治療。然而，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)檢查正?；蚩赡苤淮嬖趩沃窠?jīng)根損傷的患者，可以采取外固定治療。其他傷，并發(fā)癥，先天性畸形和退行性改變可影響治療的效果。

（5）手術(shù)時(shí)機(jī) 頸脊髓損傷的手術(shù)減壓和手術(shù)效果問(wèn)題還沒有一個(gè)明確的觀點(diǎn)。一般認(rèn)為，傷后24小時(shí)內(nèi)行減壓手術(shù)是相對(duì)安全的。對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)功能進(jìn)行性加重的患者也建議盡早手術(shù)治療。早期手術(shù)并未顯著增加脊髓損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

（6）手術(shù)入路手術(shù)治療可以是前路，后路或前后路聯(lián)合。對(duì)同樣的患者，手術(shù)方法很多，最簡(jiǎn)單且直接的策略是以結(jié)構(gòu)損傷最嚴(yán)重的區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的手術(shù)方法。對(duì)于需要重建前柱支撐結(jié)構(gòu)的損傷，行前路手術(shù)；而后路的損傷需要錯(cuò)位結(jié)構(gòu)的直接還原，則行后路手術(shù)。

3.胸腰椎損傷的治療原則

（1）急救 對(duì)于多發(fā)傷患者，胸腰椎損傷應(yīng)該在威脅生命的損傷得到處理后予以明確。對(duì)胸腰段脊柱脊髓可疑損傷的患者，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)給予脊柱制動(dòng)，在患者的搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送等過(guò)程中，應(yīng)至少由3人完成，并運(yùn)用平移、軸向翻轉(zhuǎn)等正確的方式，迅速轉(zhuǎn)送。

（2）損傷評(píng)估 高達(dá)11%的多發(fā)傷患者頸部損傷往往伴隨著胸腰部損傷，這暗示必須對(duì)全脊柱進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定某個(gè)節(jié)段骨折。對(duì)于有高危損傷機(jī)理、伸展損傷、神經(jīng)功能缺失、背痛或者壓痛、認(rèn)知損害和確診有頸椎骨折的患者，都應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胸腰椎的影像學(xué)檢查，如X片、CT等。

（3）是否手術(shù)治療 胸腰椎骨折的治療主要取決于患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，是否要在特殊損傷結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上恢復(fù)脊柱功能完整性，現(xiàn)有畸形的類型和嚴(yán)重程度。胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重度評(píng)分（TLICS）對(duì)于期望從手術(shù)獲益的患者是非常有用的工具。神經(jīng)功能完整的穩(wěn)定骨折患者一般不要手術(shù)治療。對(duì)于有進(jìn)行性加重的畸形的患者，且伴有矢狀面或冠狀面的失衡，通常要手術(shù)治療，而局部的畸形一般不需要。對(duì)于有脊髓，圓錐或馬尾損傷的患者一般要手術(shù)治療。雖然手術(shù)減壓對(duì)于完全截癱患者的神經(jīng)功能恢復(fù)效果不可預(yù)期，但是可以起到降低例如脊髓空洞癥等后期并發(fā)癥的幾率。對(duì)于不完全神經(jīng)功能缺失患者，椎管減壓可增強(qiáng)神經(jīng)恢復(fù)潛能。

（4）手術(shù)方案 如果考慮手術(shù)治療，應(yīng)該基于骨折分型和患者的神經(jīng)癥狀，選擇前路、后路或聯(lián)合應(yīng)用方式。胸腰椎骨折手術(shù)最佳術(shù)式仍有爭(zhēng)論。術(shù)式包括前路減壓融合、后路減壓融合、后路融合不減壓、前路減壓并360°融合、后路內(nèi)固定不融合、后路融合并進(jìn)行后路或經(jīng)腰椎間融合重建前中柱、后路融合加椎體內(nèi)骨水泥成型術(shù)。對(duì)于神經(jīng)功能部分受損患者，不同的減壓、融合術(shù)式對(duì)神經(jīng)恢復(fù)并沒有顯著差異，術(shù)后平均提高一個(gè)Frankel等級(jí)。

近來(lái)還有逐漸興起的微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)包括前路內(nèi)鏡下減壓內(nèi)固定、后路經(jīng)皮融合、使用臨時(shí)性脊柱外固定架及經(jīng)皮后凸成形術(shù)。近年來(lái)后凸成形術(shù)用于治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折取得了很好效果，在創(chuàng)傷性骨折患者中也予以使用，也可配合傳統(tǒng)后路內(nèi)固定手術(shù)使用。

（5）手術(shù)入路 手術(shù)入路選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者后方韌帶復(fù)合體和神經(jīng)功能狀態(tài)、醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)條件，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完成手術(shù)。伴有前路脊髓綜合征者，多數(shù)情況下首選前路手術(shù)。在某些特定條件下，如后部硬膜外血腫、后部的神經(jīng)壓迫或存在前路禁忌證時(shí)，后路減壓術(shù)可以替代，雖然從技術(shù)上要求更高。前路手術(shù)可同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行減壓、復(fù)位、植骨、內(nèi)固定治療，還具有短節(jié)段固定和通過(guò)重建前中柱支撐結(jié)構(gòu)達(dá)到預(yù)防術(shù)后脊柱后凸的優(yōu)勢(shì)，但是與后路相比，也存在失血量大、呼吸并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。后路手術(shù)直接顯露，避免了前路經(jīng)常要遇到的重要結(jié)構(gòu)，特別是在上胸段和下腰段，對(duì)于分離旋轉(zhuǎn)損傷可提供良好的復(fù)位效果。后路手術(shù)指征包括不論后縱韌帶復(fù)合體（PLC）是否完整的完全神經(jīng)功能障礙、分離旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脫位、PLC完整或斷裂但沒有神經(jīng)功能障礙的神經(jīng)根受損。

（6）手術(shù)時(shí)機(jī) 不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療。有脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應(yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療。無(wú)脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療。