[科普中國(guó)]-舒馬赫，愿你從植物人狀態(tài)中蘇醒

2018年1月3日，F(xiàn)1七冠王舒馬赫迎來了自己的49歲生日，然而，和之前的四年一樣，這一天他依然只能在瑞士家中的病床上度過。

2013年12月29日，舒馬赫在法國(guó)阿爾卑斯山區(qū)滑雪時(shí)發(fā)生嚴(yán)重事故。在從山坡上摔下來的過程中，他的頭部狠狠地撞到了一塊巖石上，受到重創(chuàng)。事發(fā)后，他被緊急送往法國(guó)的格瑞諾布大學(xué)醫(yī)院，接受神經(jīng)外科干預(yù)治療，并接受了兩次關(guān)乎性命的手術(shù)。根據(jù)媒體報(bào)道，主治醫(yī)生表示，舒馬赫的大腦兩側(cè)都有損傷，為了緩解腦部腫脹等狀況，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不得不通過藥物使他暫時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。誰也不知道，這一“暫時(shí)”就是四年之久。

由于外界一直無法了解到舒馬赫最新的身體近況，關(guān)于他的不少傳聞一直層出不窮。小報(bào)消息常常宣稱，舒馬赫的狀態(tài)已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，可以與人交流并下床走動(dòng)，但又在事后遭到其發(fā)言人的否認(rèn)，所以到目前唯一能確定的就是，車王從離開病床到真正康復(fù)仍有一段漫長(zhǎng)而艱難的路要走。 **因腦部創(chuàng)傷而產(chǎn)生的意識(shí)失常，起先是昏迷，再來可能是蘇醒、植物人、閉鎖癥候群或腦死亡等，而植物人又分為永久性植物人狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)。**根據(jù)目前有限的消息，筆者堅(jiān)信車王處于最小意識(shí)狀態(tài)。

昏迷機(jī)制：大腦進(jìn)入了灰色地帶

昏迷是一種深度失去意識(shí)的狀態(tài)，由于不同的病因影響了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，導(dǎo)致不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)或是大腦皮質(zhì)遭到廣泛損害。處于該狀態(tài)的病人無法被喚醒，對(duì)光和聲音沒有反應(yīng)，沒有睡眠-驚醒周期，也不能隨意活動(dòng)。

引起昏迷的原因有多種，包括：代謝異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重神經(jīng)損傷（比如中風(fēng)）；也有為保護(hù)腦部功能而故意施行的昏迷，比如，接受了腦部手術(shù)的舒馬赫。

昏迷患者意味著腦功能衰竭，是臨床上常見的急癥，死亡率極高。不論何種病因引起的昏迷，常常伴隨著嚴(yán)重的后遺癥。臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)對(duì)昏迷患者的認(rèn)識(shí)與處理，醫(yī)生在取得全面病史、正確診斷和一系列復(fù)雜檢查之前就應(yīng)迅速完成對(duì)患者的最早處理，以防止一些最基本的有害因素繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命。

植物人與腦死亡有什么區(qū)別？

植物人狀態(tài)和腦死亡有一些相似的臨床反應(yīng)，但事實(shí)卻是腦死亡病人是完全不可逆轉(zhuǎn)的腦干損傷，只能通過醫(yī)學(xué)儀器來維持心跳和呼吸，而植物人是指那些不用借助機(jī)械呼吸的患者。他們有正常的心跳，甚至可以睜眼但卻沒有任何對(duì)外部的感知。他們可以有規(guī)律性的自然醒來，然后進(jìn)入睡眠。他們的眼睛不會(huì)有意識(shí)追蹤物體的移動(dòng)，也不會(huì)對(duì)聲音做出反應(yīng)。

同時(shí)，他們也不會(huì)顯示任何情感特征，只要連續(xù)4個(gè)星期以上是這種狀態(tài)就可以被稱作植物人狀態(tài)。如果腦部沒有受到外部傷害而失去感知的話（比如缺氧引起的腦部損傷），只要連續(xù)6個(gè)月以上就可以被界定為永久植物人狀態(tài)。但如果是受到外部傷害導(dǎo)致的，則需要12個(gè)月以上才能被稱為永久性植物人。

雖然管控高層精神功能中心的大腦皮質(zhì)完全受損，但植物人的大腦大部分功能正常，面對(duì)外界刺激時(shí)有反應(yīng)，只不過無法有效地表達(dá)出來，問題出在大腦不能充分關(guān)聯(lián)，所以處于意識(shí)閃爍游離、不夠穩(wěn)定可靠的最小意識(shí)狀態(tài)，可能只是進(jìn)一步恢復(fù)意識(shí)的過渡期，也可能是長(zhǎng)期或永久性的狀態(tài)。不過它和永久性植物人狀態(tài)最重要的差別在于，患者即使維持在最小意識(shí)狀態(tài)多年，仍有康復(fù)的機(jī)會(huì)，而永久性植物人復(fù)蘇可能性非常渺茫。

植物人中的最小意識(shí)狀態(tài)：從植物人狀態(tài)中蘇醒的必經(jīng)之路

隨著醫(yī)療的不斷進(jìn)步，腦創(chuàng)傷患者的存活幾率大幅提高。功能性磁共振造影（fMRI）已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，某些被診斷為植物人狀態(tài)的病人擁有意識(shí)，他們可以透過想象某個(gè)特定活動(dòng)來回答「是」，以及想象另一個(gè)特定活動(dòng)來回答「否」。

我們常?？吹接羞@樣的新聞：家屬不離不棄地在植物人耳邊說著他/她沉睡前最感興趣的事情來喚醒了他/她。

2016年3月底，45歲的張麗(化名)坐地鐵時(shí)突然腦出血暈倒。因發(fā)病急且出血量大，她在武漢協(xié)和醫(yī)院西院搶救保住了性命卻遺憾成“植物人”，雖然能睜眼，但無法與人交流。在年邁父母和其丈夫的堅(jiān)持下，張麗進(jìn)高壓氧艙康復(fù)100多次仍無果，就在一家人快要絕望時(shí)，張麗竟在昏迷1年半后清醒，被醫(yī)生感嘆為“創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)上的奇跡”。近日張麗已經(jīng)能自己吃飯，開始進(jìn)行漫長(zhǎng)的康復(fù)訓(xùn)練。

天津武警腦科醫(yī)院昏迷促醒康復(fù)中心董月青主任在他的文章中指出，最小意識(shí)狀態(tài)的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限、但明確的對(duì)自身和周圍環(huán)境的認(rèn)知：

1. 遵從簡(jiǎn)單的命令；

2. 不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或語言來回答是或否；

3. 可被理解的語言；

4. 有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)，而不是不自主動(dòng)作。

這里說到的有目的性的行為包括：對(duì)帶有感情的視覺或語言刺激產(chǎn)生適當(dāng)?shù)目藁蛐Φ姆磻?yīng)，用姿勢(shì)或語言直接回答提問，尋取物體時(shí)表現(xiàn)出物體位置和路線的明確關(guān)系，用一種適合物體大小和形狀的方式接觸和握拿物體，眼球跟蹤或凝視移動(dòng)或跳躍的物體。

進(jìn)入最小意識(shí)狀態(tài)將是蘇醒的前奏，在這個(gè)階段置入高頸段脊髓電刺激器會(huì)對(duì)促醒起到巨大作用，它通過改善大腦血供，減少缺血區(qū)域，激活膽堿能網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)，同時(shí)興奮大腦皮層各個(gè)功能區(qū)，讓大腦失去聯(lián)系的各個(gè)孤島式的功能區(qū)重新連接起來，以達(dá)到使患者重新覺醒過來的效果，并能再次融入正常的社會(huì)生活。

**閉鎖癥候群：**當(dāng)有趣的靈魂被身體禁錮，我們還可以留給世界什么？

"除了我的眼睛外，還有兩樣?xùn)|西沒有癱瘓：我的想象，以及我的記憶。只有想象和記憶，才能令我擺脫潛水鐘的束縛。"**——**電影

1995年12月8日，一場(chǎng)突如其來的災(zāi)難襲向了法國(guó)《ELLE》雜志前總編吉恩?多米尼克?鮑比。他的腦干突然中風(fēng)，繼而引發(fā)極其罕見、概率極低的閉鎖癥候群。罹患此癥的吉恩全身癱瘓，只有左眼尚能自由活動(dòng)。他形容自己就如同困在潛水鐘里一般，身體被緊緊箍住，無法動(dòng)彈，而心靈卻像蝴蝶一樣在廣闊的天地里自由飛翔。

電影《潛水鐘與蝴蝶》劇照，編劇就是吉恩·多米尼克·鮑比（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）

法國(guó)大文豪大仲馬的經(jīng)典小說中，檢察官韋爾福的父親諾瓦蒂?！さ隆ろf爾福被描述為只能通過眼睛的活動(dòng)來和外界交流，推測(cè)可能是閉鎖綜合征（Locked-in Syndrome）的患者，因此，閉鎖綜合征有時(shí)候會(huì)被稱為基督山綜合征。

閉鎖綜合征不同于植物人狀態(tài)患者，它是主要因腦干的血管病變導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致。閉鎖綜合征通常會(huì)導(dǎo)致患者四肢癱瘓并且無法說話，但個(gè)人的認(rèn)知意識(shí)完整。閉鎖綜合征患者可以通過經(jīng)常不受癱瘓影響的眼睛傳遞編碼的消息（如眨眼、移動(dòng)眼球等）與他人溝通。患者雖然意識(shí)清醒，但卻由于全身隨意肌（除眼睛外）全部癱瘓，導(dǎo)致患者不能活動(dòng)、不能自主說話的一種綜合征。如果患者眼睛也癱瘓，則被稱為完全性閉鎖綜合征，它是閉鎖綜合征的一種最特殊形式。

腦死亡：她/他還有心跳，還在用力呼吸，可是到了說再見的時(shí)刻

每當(dāng)人們提及死亡，想到的總是“呼吸心跳停止”這樣的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥物和先進(jìn)設(shè)備逆轉(zhuǎn)或長(zhǎng)期維持。

但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無論采取何種醫(yī)療手段最終都會(huì)發(fā)展為心臟死亡。因此，與通過判斷心臟停止跳動(dòng)宣告死亡相比，許多醫(yī)生相信，腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)更可靠。在許多國(guó)家的法律中，也采納腦死作為死亡的依據(jù)。診斷腦死亡必須依據(jù)嚴(yán)格而詳細(xì)的診斷程序來進(jìn)行確認(rèn)（比如：醫(yī)師的資格和人數(shù)，測(cè)試的次數(shù)和時(shí)間間隔等），一般要求參與器官移植的醫(yī)生回避。

一般認(rèn)為，腦死亡應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

1. 自主呼吸停止

2. 不可逆性深度昏迷。無自主性的肌肉活動(dòng)，但脊髓反射仍可存在

3. 腦干神經(jīng)反射（顱反射）消失

4. 瞳孔散大或固定，對(duì)光線強(qiáng)弱無反應(yīng)

5. 腦電波消失呈平直線

6. 腦血液循環(huán)完全停止

在臨床上，當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀，并且可以排除其體溫過低（低于32.2度）以及在沒有使用中樞神經(jīng)抑制劑的情況下，由不同的醫(yī)生在間隔24小時(shí)診斷后也沒有任何改善時(shí)，即可宣告病人腦死亡。

寫在最后的話：

雖然在新年的時(shí)候說這些傷感的話題，但是比起別的器官病變，腦部創(chuàng)傷，尤其是現(xiàn)代人高強(qiáng)度的壓力引起的腦出血中風(fēng)，常常是快速而又不可預(yù)測(cè)的出現(xiàn)。

就像電影的最后，倒塌的冰山又以回放的形式恢復(fù)時(shí)，好像主人公簡(jiǎn)多在告訴我們： 把握住生活，把握住身邊所有愛你和你愛的人，珍惜每一個(gè)當(dāng)下的平凡。當(dāng)意外一天真正來臨時(shí)，你還能告訴自己，你是這么幸福，生活原來這么幸福過。