[科普中國]-膀胱頸攣縮

膀胱頸攣縮為重要的膀胱頸部梗阻問題。所謂膀胱頸部系指尿道內(nèi)口向尿道內(nèi)延伸1～2cm長度的一段管狀結構。它包括內(nèi)括約肌，但內(nèi)括約肌不是膀胱頸部的全部。膀胱頸部攣縮，可有先天與后天之分。先天性者除局部的典型的病理改變之外，常無其他明確的原因，以男性較多；后天性者則常由于局部慢性炎癥如后尿道炎、前列腺炎、三角區(qū)炎等所致，女性發(fā)病并不比男性為低。先天性者多見于兒童，常在六歲之前即有排尿障礙，但在20歲或30歲以后發(fā)病者，亦不罕見。

病因多認為與慢性炎癥有關，病理表現(xiàn)頸部黏膜下層平滑肌為纖維結締組織所代替，膀胱頸變蒼白僵硬且固定，頸口變狹窄。出現(xiàn)膀胱頸梗阻的表現(xiàn)，即長時間的排尿困難。男性膀胱頸攣縮可與前列腺增生癥同時發(fā)生。因此前列腺摘除后膀胱頸亦應成型，否則梗阻癥狀不能解除。

臨床表現(xiàn)膀胱頸攣縮的主要癥狀是排尿困難。排尿困難、排尿費力、分段排尿、小兒哭尿、尿流滴瀝、有時可有反張性排尿。合并有尿路感染時，上述癥狀更加明顯。查體時，或可發(fā)出下腹部脹大之膀胱，但不一定都很明顯。早期為排尿遲緩，尿流緩慢，尿線變細，逐步發(fā)展為排尿費力；晚期出現(xiàn)尿潴留，亦可出現(xiàn)遺尿和尿失禁，常合并尿路感染。病情嚴重者可出現(xiàn)雙腎積水及慢性腎功能不全。

檢查1.膀胱鏡檢

最好用膀胱尿道鏡或全能膀胱鏡檢，既能檢查膀胱情況，亦可了解尿道內(nèi)情況。檢查時可見尿道內(nèi)口后緣稍微突起，三角區(qū)亦較隆起，可見有多數(shù)小梁陷凹，輸尿管口?？刹煲?。通過此項檢查，可排除膀胱及尿道內(nèi)的其他病變，如膀胱憩室、輸尿管間脊肥大、膀胱結核、尿道狹窄、后尿道瓣膜、精阜肥大等情況。

2.X線檢查

平片可排除泌尿系陽性結石癥。靜脈腎盂造影甚為重要，可了解兩側腎功能概況。

3.殘余尿之測定

對本病亦有重要意義，但有時不很可靠。

診斷1.膀胱頸部觸診

經(jīng)陰道觸膀胱頸部，可感到頸部組織有不同程度的增厚，如尿道內(nèi)留置導尿管時，上述組織增厚感更明顯。

2.尿道鏡檢查

是確診最主要最可靠的方法。膀胱內(nèi)可見到明顯的小梁、小室等病變。此外，尚可見到膀胱頸部黏膜僵硬水腫，頸口后唇突起形成一陡嵴的堤，有時可見膀胱頸呈環(huán)形狹窄，內(nèi)口呈領圈樣突起。

3.排泄性膀胱尿道造影術

可見到頸部僵硬，開放不完全及頸部狹窄，有的可見到膀胱輸尿管反流。

4.膀胱測壓及尿流動力學檢查

在梗阻早期，逼尿肌代償性增生肥大，膀胱內(nèi)排尿壓力高于正常；當梗阻加重，尿流率可明顯下降，出現(xiàn)較多殘余尿。

5.上尿路檢查

對疑有上尿路損害者，均應做靜脈腎盂造影，以觀察上尿路的功能狀態(tài)及形態(tài)改變。

鑒別診斷1.后尿道瓣膜

兩者均有下尿路梗阻癥狀，排尿困難，膀胱擴大，膀胱輸尿管回流。腎盂、輸尿管積水和腎功能減退，但后尿道瓣膜多見于10歲以下男孩。瓣膜系后尿道黏膜皺摺形成，凹面向上，有自下而上的單向活瓣作用。尿道擴張無阻力，但排尿困難。逆行尿道造影無陽性發(fā)現(xiàn)，排尿時尿道造影見瓣膜以上尿道擴張增長，瓣膜以下尿道變細，瓣膜呈條狀陰影。尿道鏡檢查，見后尿道瓣膜為一隔膜，多位于前壁，對診斷有決定意義。

2.先天性精阜增生

增生之精阜比正常大2～3倍，阻塞后尿道導致排尿困難，常在幼年出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)與后尿道瓣膜難以區(qū)別。尿道造影顯示后尿道有充盈缺損。尿道鏡檢查，見精阜明顯增大阻塞后尿道，并向膀胱內(nèi)延伸。

3.后尿道狹窄

后尿道狹窄，多由于外傷、器械損傷所引起。患者有外傷史。臨床表現(xiàn)排尿細而無力、尿中斷和尿流分叉。尿道造影見后尿道狹窄，黏膜不光滑或有假道形成，造影劑外溢到尿道以外組織中，尿道擴張有阻力，嚴重者擴張器不能通過。尿道鏡檢查見后尿道狹窄，甚至完全閉塞，周圍組織堅硬，尿道鏡不能通過。

4.神經(jīng)源性膀胱

神經(jīng)源性膀胱分兩大類，一類是逼尿肌反射亢進。一類是逼尿性無反射，后一類需與膀胱頸攣縮相鑒別。兩者均有排尿困難，尿潴留，膀胱擴大，膀胱輸尿管回流，腎功能減退。兩者需予鑒別。神經(jīng)源性膀胱雖有排尿困難，但增加腹壓仍可尿流成線。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如脊髓損傷。常合并雙下肢運動障礙。無脊髓損傷者，患者多有馬鞍區(qū)感覺減退。尿道擴張無阻力。肛門指診，肛門括約肌松弛，常有便秘。膀胱測壓，膀胱逼尿肌無反射，測壓曲線呈一水平線。

治療1.尿道擴張

對殘余尿量不多、無感染、腎功能良好的早期患者，可用尿道擴張治療。

2.經(jīng)尿道鏡切除膀胱頸部肥大組織

現(xiàn)多用電灼熱切法。兒童切除5～8片組織即可，成年人須切除較多組織，此項操作須要特殊器械。

3.手術治療

（1）切開膀胱，檢查膀胱頸部情況，如其組織肥厚，彈性差，尿道內(nèi)口緊閉，指尖可探入，但很緊，有時可見后唇向膀胱內(nèi)突起。即可將后唇切開黏膜，將黏膜下組織作楔形切除縫合黏膜。費利氏導尿管留置牽引壓迫止血，又可使膀胱頸部保持擴大。此手術優(yōu)點在于除對膀胱頸部解除梗阻之外，可進一步了解膀胱內(nèi)情況。

（2）在恥骨上暴露膀胱，但不切開膀胱而在恥骨后暴露膀胱頸部，在該處正前方作Y形切開，V形縫合，以擴大膀胱頸部。此種術式，對擴大膀胱頸部成效顯著，但未能同時探查膀胱內(nèi)情況，為其不足之處。