[科普中國]-藥物性心肌病

藥物性心肌病指接受某些藥物治療的患者，由于藥物對心肌的毒性作用，引起心肌損害產(chǎn)生心肌肥厚和（或）心臟擴(kuò)大的心肌病變。廣義上講，凡由于藥物直接或間接的心肌毒性所導(dǎo)致的心臟病變，無論是因藥物對心肌電生理的影響而引起的心肌除極和復(fù)極的異?；蚋鞣N心律失常，或心肌的收縮性因藥物的毒性作用而受到抑制進(jìn)而誘發(fā)或加重的心力衰竭，或因?qū)δ撤N藥物過敏而導(dǎo)致心肌炎均可稱之為藥物性心肌病。

藥物累及心臟者主要是對心肌的損害，但少數(shù)藥物也累及心包和心內(nèi)膜。此外許多損害心臟的藥物有時(shí)也同時(shí)引起其他器官的不良反應(yīng)。

病因藥物性心肌病常見于使用抗腫瘤藥物、某些治療精神病的藥物（如抗抑郁藥）、治療心血管病的藥物和抗寄生蟲藥等。大多數(shù)藥物性心肌病的重癥病人臨床上表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病的特征，最終可導(dǎo)致致命性心力衰竭，如阿霉素心肌病；少數(shù)病人其臨床特征酷似限制性心肌?。挥械乃幬锶鐑翰璺影奉悓π呐K的長期作用可引起心室肌的增厚，猶如肥厚型心肌病。

臨床表現(xiàn)藥物性心肌病的臨床癥狀主要是心力衰竭、心律失常的相關(guān)癥狀，也可表現(xiàn)為猝死。

1.抗腫瘤藥

（1）柔紅霉素 本藥可通過增加氧自由基產(chǎn)生、干擾線粒體能量代謝促使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載而導(dǎo)致對心肌的直接損傷，可使心肌收縮力下降甚至引起心衰。若與其他抗腫瘤藥合用則可增加毒性。柔紅霉素還可引起各種心律失常包括室性和室上性心律失常，甚至因室顫而猝死。必須指出本藥對心肌損傷作用有時(shí)可持續(xù)幾年甚至10多年應(yīng)予注意。

（2）阿霉素 可增加心肌細(xì)胞線粒體乙?；募?xì)胞色素C的分解，增加氧耗；阿霉素也可引起心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，對心肌造成直接損傷；使心肌消耗三磷腺苷增加，能量耗竭，引起心功能不全。心臟可表現(xiàn)為：在靜脈滴注中或靜脈滴注后出現(xiàn)各種心律失常，也可出現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病樣的臨床表現(xiàn)。

（3）環(huán)磷酰胺 可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷和心肌細(xì)胞損害，間質(zhì)水腫，對心肌損害多在用藥后2周以上發(fā)生，多數(shù)呈可逆性改變，少數(shù)可引起繼發(fā)性心肌病。

（4）紫杉醇 可引起心動(dòng)過緩和心肌收縮力減弱，但多無明顯臨床癥狀且多為一過性。

2.抗精神病和抗抑郁藥

（1）抗精神病藥 可引起低血壓反應(yīng)，個(gè)別敏感者可引起持續(xù)性低血壓甚至休克，系吩噻嗪類藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的抑制作用，以及同時(shí)具有α受體阻滯作用有關(guān)。此外，氯丙嗪治療有發(fā)生猝死的報(bào)道，其可能原因是降低心肌的兒茶酚胺濃度，使心肌收縮力降低，導(dǎo)致室顫發(fā)生，也可能與不可逆性休克中樞神經(jīng)過度抑制有關(guān)。心電圖可有T波低平、出現(xiàn)U波、Q-T間期延長和ST段壓低，也可見到各種心律失常，包括室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長的多形性室速（扭轉(zhuǎn)型室速）等。

（2）三環(huán)類抗抑郁藥 對心血管的不良反應(yīng)包括對心肌的抑制作用、體位性低血壓、竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，由于本類藥可抑制細(xì)胞色素P450，與其他藥物合用時(shí)可能影響其他藥物的代謝或加重對心血管的反應(yīng)。

3.抗心律失常藥

各種抗心律失常藥均有不同程度負(fù)性肌力作用，尤其對已有心臟病的患者，可誘發(fā)心衰。此外，抗心律失常藥可有致心律失常作用，應(yīng)用不當(dāng)甚至可誘發(fā)致命性心律失常發(fā)生。

4.β受體阻滯藥

可通過抑制心臟β受體，具有直接負(fù)性肌力作用和減慢心率作用。應(yīng)用不當(dāng)可加重心功能不全。

5.鈣離子拮抗藥

鈣離子拮抗藥通過抑制鈣離子內(nèi)流，對心肌具有一定負(fù)性肌力作用，因此有可能加重心功能不全，特別是非二氫吡啶類如維拉帕米；短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平；可增加心率反射性引起交感神經(jīng)興奮。相反維拉帕米可引起心動(dòng)過緩，增加洋地黃的血藥濃度等。

6.其他

如非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥，可通過抑制環(huán)氧化酶使前列腺素合成減少而引起水鈉潴留，尤其對原有心臟病者可加重心衰。此外，麻醉藥如氟烷等對心肌均有一定抑制作用。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液學(xué)檢查 血清酶學(xué)增高有助于藥物所致的心肌梗死、心肌炎的診斷。

（2）血液免疫學(xué)檢查 如為陽性改變對藥物變態(tài)反應(yīng)有診斷意義。

（3）血藥濃度測定 有助于診斷某些藥物過量或中毒。

2.其他檢查

（1）心電圖檢查 可提示藥物性心臟病對心肌損害或藥源性心律失常。

（2）超聲心動(dòng)圖 對于藥源性心包疾病、心肌病及心功能判斷有幫助。

（3）放射性核素 心肌顯像對于藥物引起的心肌改變、心臟功能判斷有一定的幫助。

（4）心導(dǎo)管檢查、心內(nèi)膜心肌活檢 對診斷藥源性心肌病、心肌炎有一定價(jià)值。

診斷主要根據(jù)曾服用某些藥物如上述抗腫瘤藥、抗精神病或抗抑郁藥，之前無心臟病證據(jù)，服藥后出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大、心功能不全癥狀，又不被其他心臟病解釋者，可診斷為本病。

要排除藥物以外的其他因素可能造成的假象，如應(yīng)排除由患者原有疾病，尤其是心臟病本身病情變化引起的，可能性還要深入了解用藥的種類、方式、劑量等。設(shè)法從多種藥物中找出致病藥物性心血管疾病，可能伴有其他系統(tǒng)器官的損害表現(xiàn)，注意做有關(guān)方面的檢查提供有鑒別診斷意義的線索。

治療嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證是防止本病的關(guān)鍵，若病情需要服用某些可能影響心臟的藥物者，應(yīng)定期作有關(guān)檢查包括心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖和血清酶學(xué)檢查等，一旦發(fā)現(xiàn)有心臟損害跡象即應(yīng)減量、停藥或改用其他藥物替代。

確診為藥物性心肌病者應(yīng)停用有關(guān)藥物，可用泛癸利酮（輔酶Q10）肌內(nèi)注射或口服。針對心律失常、心功能不全可采用相應(yīng)的治療措施。也可適當(dāng)應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)和代謝的藥物，如肌苷三磷腺苷（ATP）、維生素B1、維生素B6和二磷酸果糖等。

預(yù)防嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證是防止本病的關(guān)鍵，若病情需要服用某些可能影響心臟的藥物者，應(yīng)定期作有關(guān)檢查包括心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖和血清酶學(xué)檢查等，一旦發(fā)現(xiàn)有心臟損害跡象即應(yīng)減量、停藥或改用其他藥物替代。本病若能及時(shí)確診，停用相關(guān)藥物和采用對癥治療，一般預(yù)后良好，大部分病人可完全恢復(fù)正常。