[科普中國]-宮角妊娠

宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)的妊娠，從嚴(yán)格的定義上不屬于異位妊娠。隨妊娠進(jìn)展，其妊娠結(jié)局有三種：孕囊停止發(fā)育，致流產(chǎn)；孕囊在宮角處向外擴(kuò)展，使宮角膨脹外突，最終導(dǎo)致宮角破裂；亦可向?qū)m腔擴(kuò)展，妊娠可延至晚期而自然分娩。因?qū)m角部肌層組織薄，又是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，血運(yùn)豐富，孕囊種植在此，可隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)肌層破裂，出血甚多，若診斷延誤可危及生命。

病因總的來說，宮角妊娠與異位妊娠病因相似，盆腔感染、宮腔操作、宮內(nèi)節(jié)育器、性激素異常、子宮手術(shù)史以及合并子宮腫瘤、子宮畸形均是孕囊不能著床于適當(dāng)部位、造成宮角妊娠的危險(xiǎn)因素。此外生殖助孕技術(shù)也是需要引起注意的因素。

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為子宮不對稱性增大，由于局部肌層厚，在未破裂前可無任何癥狀，部分病例以流產(chǎn)為妊娠結(jié)局，其妊娠維持時(shí)間較長，?？裳又寥焉?～12周才來院就診，就診時(shí)常主訴較嚴(yán)重的腹痛，可伴有或不伴有陰道流血。而且一旦宮角破裂則出息來勢兇猛，患者可出現(xiàn)腹部劇烈疼痛及迅速出現(xiàn)休克癥狀。大多數(shù)宮腔角部妊娠患者可繼續(xù)妊娠，在妊娠期可能出現(xiàn)持續(xù)性盆腔疼痛以及反復(fù)性陰道流血，在妊娠及或分娩過程中子宮破裂及第三產(chǎn)程胎盤殘留等。

檢查常規(guī)檢查手段主要依靠超聲，臨床對懷疑宮角妊娠者應(yīng)盡量做陰道彩超，有條件的醫(yī)院可以做經(jīng)陰道三維彩超，可提高診斷率；對于不能確診的宮角妊娠可行腹腔鏡檢查，診斷率可達(dá)99%。

診斷根據(jù)患者有停經(jīng)史，血或尿HCG陽性，符合以下任何一項(xiàng)可考慮為子宮角部妊娠：①腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；③胎盤滯留在子宮角部；④妊娠早期超聲發(fā)現(xiàn)一側(cè)宮角突出，孕囊光環(huán)為偏心圓狀，周圍有基層包繞，孕囊與內(nèi)膜相連。

鑒別診斷主要與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別。由于宮角和輸卵管間質(zhì)部妊娠的位置非常接近，妊娠早期常常難以鑒別。

1.超聲檢查

①宮角妊娠的胚囊位于宮角，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜相連，周圍有完整的肌層包繞；②輸卵管間質(zhì)部妊娠的宮角部分也可明顯外凸，但胚囊極度靠近漿膜層，其內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜不相連，外上方肌層不完整或缺如；③但宮角妊娠的破裂型與部分包塊型的宮角明顯膨出，肌層菲薄，造成子宮外上方肌層顯示不清，因而易與間質(zhì)部妊娠混淆而導(dǎo)致誤診。

2.腹腔鏡檢查

直視見包塊在圓韌帶外側(cè)是間質(zhì)部妊娠，在內(nèi)部為宮角妊娠。

3.宮腔鏡檢查

在病人情況穩(wěn)定時(shí)可行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下如于一側(cè)膨大的宮角內(nèi)發(fā)現(xiàn)妊娠物既為宮角妊娠，如宮腔內(nèi)未見妊娠物而雙輸卵管開口可見，即為間質(zhì)部妊娠。

治療治療方法主要根據(jù)宮角妊娠的具體情況選用藥物治療、清宮術(shù)、腹腔鏡或開腹手術(shù)等。

1.妊娠早期懷疑宮角妊娠者為安全起見建議其終止妊娠，對于珍貴兒母親及強(qiáng)烈要求保胎的患者若一般情況良好，可定期追蹤HCG及B超結(jié)果；

2.藥物保守治療：肌注MTX（方式同異位妊娠），也可使用米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)；

3.B超監(jiān)測下清宮；

4.宮腔鏡手術(shù)，聯(lián)合腹腔鏡檢查成功率更高。

5.腹腔鏡手術(shù)：妊娠早期發(fā)現(xiàn)宮角妊娠者可行腹腔鏡下宮角楔形切除術(shù)或?qū)m角切開，根據(jù)情況可備輸卵管切除術(shù)或保留輸卵管。

6.開腹手術(shù)：宮角破裂、腹腔內(nèi)出血需行開腹手術(shù)。對于妊娠晚期的宮角妊娠患者分娩方式宜選用剖腹產(chǎn)，注意胎盤的剝離及預(yù)防產(chǎn)后出血。