[科普中國]-抗菌譜

抗菌譜（Antibacterial Spectrum）是泛指一種或一類抗生素（或抗菌藥物）所能抑制（或殺滅）微生物的類、屬、種范圍。如青霉素的抗菌譜主要包括革蘭陽性菌和某些陰性球菌，鏈霉素的抗菌譜主要是部分革蘭陰性桿菌，兩者抗菌譜的覆蓋面都較窄，因此屬于窄譜抗生素（Narrow Spectrum Antibiotics）。

簡介合理選擇應(yīng)用抗菌藥物，不僅要明確感染性疾病的診斷、明確病原體、明確感染部位，更應(yīng)熟悉了解當(dāng)前常用的抗菌藥物的抗菌譜。

常見抗菌藥物的抗菌譜青霉素最初的青霉素僅用于革蘭陽性菌感染的治療，由于金黃色葡萄球菌很快產(chǎn)生一種青霉素酶對青霉素產(chǎn)生了耐藥，人們研制出了以甲氧西林、苯唑西林為代表的耐酶青霉素，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌( 甲氧西林耐藥者除外) 感染。之后，以氨芐西林、阿莫西林為代表的廣譜青霉素由僅對革蘭陽性( G + ) 菌有效擴(kuò)展到對革蘭陰性( G － ) 菌( 主要為腸桿菌科細(xì)菌) 也具有抗菌活性。最后，在廣譜青霉素的基礎(chǔ)上又發(fā)展為對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌也具抗菌活性者，當(dāng)前應(yīng)用主要為脲基類青霉素，包括: 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

頭孢菌素第一、二代頭孢菌素主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌( 青霉素敏感株) 所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染以及心內(nèi)膜炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。第二代頭孢菌素尚可應(yīng)用于由流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨及關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔等感染。但如用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也可作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。

第三代頭孢菌素對敏感的腸桿菌科細(xì)菌等G － 桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，但對G + 菌的抗菌活性不如第一、二代頭孢菌素。主要注射劑型藥物為頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮和頭孢他啶; 口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等。第三代頭孢菌素雖然主要用于治療由G － 桿菌所致的較嚴(yán)重的感染，但不可應(yīng)用于產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶菌( ESBLs) 的感染，其次其抗厭氧菌的活性不強(qiáng)，如用于腹腔或盆腔感染時也需與抗厭氧菌藥合用。應(yīng)注意的是，不是所有的三代頭孢菌素都可用于非發(fā)酵菌( 如銅綠假單胞菌、不動桿菌等) 感染的治療，除了頭孢哌酮和頭孢他啶;外，如頭孢曲松和頭孢噻肟不可以用于非發(fā)酵菌感染的治療。

常用第四代頭孢菌素為頭孢吡肟，抗菌譜和適應(yīng)證與第三代頭孢菌素大致相仿，也可用于銅綠假單胞菌的治療。其不同于三代頭孢菌素之處為對產(chǎn)頭孢菌素酶( AmpC) 的腸桿菌屬有效，其次是增強(qiáng)了對作用靶位細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白( PBP) 的親和力以及其抗革蘭陽性菌的抗菌活性亦較三代頭孢菌素增強(qiáng)。

頭霉素類頭霉素類藥物其抗菌譜和抗菌活性與二代頭孢菌素相仿，當(dāng)前主要應(yīng)用的品種為頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其與頭孢菌素不同的優(yōu)點(diǎn)是: 對β-內(nèi)酰胺酶( 包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，ESBLs) 更穩(wěn)定，組織濃度高、對厭氧菌的抗菌活性強(qiáng)[1]。因此，頭霉素在治療腹腔、盆腔感染時以其組織濃度高、可同時覆蓋厭氧菌較二代頭孢更具有優(yōu)勢。雖然其可覆蓋產(chǎn)ESBLs 菌，但一般不作為首選或單獨(dú)治療ESBLs 菌感染的治療。

碳青霉烯類碳青霉烯類藥物是當(dāng)下抗菌藥物中抗菌譜最廣的藥物，對各種G + 球菌、G － 桿菌( 包括銅綠假單胞菌的非發(fā)酵菌) 和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。當(dāng)下在國內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆、比阿培南。厄他培南與上述品種不同對非發(fā)酵菌缺乏抗菌活性，而其他抗菌作用與上述藥品基本相同，適合于治療社區(qū)與醫(yī)院早期特別是G － 桿菌感染的重癥患者。

β 內(nèi)酰胺酶抑制劑β 內(nèi)酰胺類-復(fù)合制劑當(dāng)前臨床應(yīng)用者有阿莫西林-克拉維酸、替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。本類藥物適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌感染，其抗菌譜主要依據(jù)原有抗生素的活性而酶抑制劑僅有對抗細(xì)菌產(chǎn)酶的作用，一般不增加抗菌活性，如氨芐西林-舒巴坦仍然不可用于銅綠假單胞菌感染、頭孢哌酮-舒巴坦和頭孢菌素一樣對腸球菌無效，有一點(diǎn)特殊之處是舒巴坦本身對腦膜炎球菌和不動桿菌具有較明顯的抗菌活性，特別是對不動桿菌的抗菌活性當(dāng)下受到廣泛的重視，在治療多重耐藥不動桿菌時，與其他治療不動桿菌藥物聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)療效。

氨基糖苷類臨床常用的氨基糖苷類藥物主要有: 鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星。其中鏈霉素當(dāng)前主要用抗結(jié)核治療，其次可用于治療鼠疫及布魯菌病; 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G － 桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。

大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類原型代表藥物，由于其胃腸道反應(yīng)大、口服吸收差使其療效受到影響。當(dāng)下在臨床應(yīng)用的主要為大環(huán)內(nèi)酯類新品種羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，其他大環(huán)內(nèi)酯類療效多不如該三種藥物。大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于治療β-溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染、敏感β-溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎等感染。羅紅霉素主要是改善了其藥代動力學(xué)，口服生物利用度明顯提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)明顯減少，但其抗菌譜沒有明顯的改善，是紅霉素的替代藥物。阿奇霉素和克拉霉素除上述改善外，對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗菌活性增強(qiáng)、臨床適應(yīng)證擴(kuò)大，更適合于治療輕、中度社區(qū)獲得性肺炎，也可用于幽門螺桿菌感染、衣原體、支原體屬等所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染，與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌感染的治療及預(yù)防。

喹諾酮類藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)是組織濃度高，可在體內(nèi)大部分組織內(nèi)達(dá)到有效治療濃度。新型喹諾酮類藥物口服生物利用度高，更宜于做序貫治療?，F(xiàn)今臨床主要應(yīng)用為氟喹諾酮類，常用有諾氟沙星、環(huán)丙沙星等主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應(yīng)注意，現(xiàn)今國內(nèi)尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上。環(huán)丙沙星尚與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合用于治療中、重度革蘭陰性桿菌感染包括銅綠假單胞菌的感染。近年來研制的新品種左氧氟沙星、莫西沙星等對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等G + 球菌的抗菌作用增強(qiáng)，對衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌的作用亦有增強(qiáng)，但對G － 菌活性增強(qiáng)不明顯，對銅綠假單胞菌的抗菌活性仍以環(huán)丙沙星為最強(qiáng)。左氧氟沙星、莫西沙星除可用于尿路感染或腸道感染外也可用于呼吸道感染，特別適合于肺炎鏈球菌( 包括耐青霉素肺炎鏈球菌) 、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等所致社區(qū)獲得性肺炎的治療，此外亦可用于皮膚軟組織感染。在治療腹腔、膽道感染及盆腔感染時除莫西沙星外需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。

糖肽類糖肽類藥物現(xiàn)今應(yīng)用者主要為萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧。主要用于耐藥G + 菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌( MRSA) 或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌( MRCNS) 、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染; 也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重G + 菌感染，屬窄譜抗菌藥物，對G － 菌無效。去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

四環(huán)素四環(huán)素類藥物現(xiàn)今應(yīng)用的品種除四環(huán)素外，更常用有多西環(huán)素( 強(qiáng)力霉素) 和米諾環(huán)素( 二甲胺四環(huán)素) 。由于常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見，當(dāng)前本類藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。主要可用于立克次體、支原體、衣原體的感染以及回歸熱、布魯菌病、霍亂等的治療。

林可霉素類林可霉素類包括林可霉素及克林霉素?？肆置顾氐捏w外抗菌活性優(yōu)于林可霉素，主要可應(yīng)用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬( 腸球菌屬除外) 及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。該類藥物對厭氧菌有良好的抗菌活性常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染，也由于其骨組織濃度較高適用于骨和關(guān)節(jié)的G + 菌感染。使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用，應(yīng)注意靜脈滴注速度宜緩慢滴注，不可靜脈推注。