[科普中國]-食管克羅恩病

食管克羅恩病是一種胃腸道的慢性、非特異性的全壁層肉芽腫性炎癥，口腔、咽部可見潰瘍，會陰部亦可出現(xiàn)潰瘍。少數(shù)食管克羅恩病患者無癥狀，往往經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查才發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步進(jìn)行檢查確診。廣義地講，是指克羅恩病累及食管，食管病變是整個克羅恩病的一部分，大多數(shù)伴發(fā)有廣泛的胃腸道克羅恩病，并有胃腸道外表現(xiàn)。

病因克羅恩病的病因迄今未明。可能與下列因素有關(guān)：

1.感染

由于其病理學(xué)表現(xiàn)類似結(jié)核病，過去有人認(rèn)為本病可能由結(jié)核桿菌引起，現(xiàn)在多認(rèn)為克羅恩病是由病毒感染而引起的。但未證明任何病毒和本病的發(fā)病有關(guān)。

2.遺傳

臨床顯示在同一家族成員中的發(fā)病率本病較高，在不同種族間的發(fā)病率有明顯差別，提示其發(fā)生可能和遺傳因素有關(guān)。但尚未發(fā)現(xiàn)遺傳規(guī)律，可能與多基因或多因子控制的遺傳有一定關(guān)系。

3.免疫反應(yīng)

因本病主要病理改變是肉芽腫性炎癥，屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)常見的組織學(xué)變化。目前有人認(rèn)為克羅恩病的發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān)。并且在組織培養(yǎng)中，其循環(huán)淋巴細(xì)胞對自體或同種（包括胎兒）結(jié)腸上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒作用；約半數(shù)患者的血清中，發(fā)現(xiàn)抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體或出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物提示存在體液免疫異常。本病常出現(xiàn)腸外損害，如關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、硬化性膽管炎等，且經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后能使病情緩解，提示存在細(xì)胞免疫異常。上述特點表明克羅恩病可能是自體免疫性疾病。

臨床表現(xiàn)部分患者急性突發(fā)起病，急性期食管克羅恩病因有食管炎或食管潰瘍常引起吞咽疼痛，疼痛多位于胸骨后，口腔、咽部可見潰瘍，會陰部亦可出現(xiàn)潰瘍。經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療可能使食管潰瘍愈合，一些患者可發(fā)展為慢性病變，這種全壁層的炎癥和狹窄可導(dǎo)致吞咽困難和吞咽疼痛、惡心，患者常伴有食欲不振、倦怠、體重減輕，可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑、貧血，口眼皮膚舍格倫綜合征（干燥綜合征）等胃腸道外表現(xiàn)。

檢查1.實驗室檢查

外周血象呈輕、中度貧血；白細(xì)胞計數(shù)一般正常，病情活動特別是存在并發(fā)癥時可升高；血小板計數(shù)明顯升高，且與炎癥活動程度相關(guān)。病變活動時血清第Ⅷ凝血因子升高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白及其他急性時相性反應(yīng)物如α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、α2球蛋白、β2微球蛋白、A淀粉樣蛋白等均可升高。新蝶呤是單核巨噬細(xì)胞受活化T淋巴細(xì)胞分泌的γ干擾素誘導(dǎo)后釋放的物質(zhì)，當(dāng)細(xì)胞免疫改變時，尿新蝶呤增多，其水平與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。血清溶菌酶活力在CD及其他肉芽腫病變時均可升高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶亦為肉芽腫病變的標(biāo)志物，但在CD時其活力正?；蚪档?。近年還發(fā)現(xiàn)，抗釀酒酵母抗體可能是CD的特異性標(biāo)志物。

2.其他輔助檢查

（1）X線檢查 食管鋇劑造影在食管克羅恩病的不同時期可有不同征象，其特征為典型的潛行性潰瘍及管壁增厚，這些潰瘍的表現(xiàn)與皰疹性食管炎中所見相似，即孤立的、散在的多處潰瘍。

（2）內(nèi)鏡檢查 食管克羅恩病的食管黏膜以炎性改變?yōu)橹?，?nèi)鏡檢查特征性表現(xiàn)：最早期食管黏膜變化為多發(fā)性，邊界清晰的隆起性小紅斑，其周圍黏膜正常，隨著病情進(jìn)展，在上述病變基礎(chǔ)上形成口瘡樣潰瘍，單個或多個，大小不一，病情進(jìn)一步發(fā)展，食管黏膜潰瘍增大呈線形，長0.5～3.0cm，寬0.5～1.0cm，深0.1～0.5cm，邊緣呈挖掘狀，有些潰瘍表面覆蓋有壞死組織形成的膜，由于炎癥侵襲食管黏膜下層，使其表面的黏膜層高低不平；以后病變部位可見多發(fā)性口瘡樣潰瘍和（或）線狀潰瘍，潰瘍底部覆蓋白色纖維素，潰瘍邊緣呈紅色；嚴(yán)重時受累食管壁因組織纖維化，增厚和狹窄而呈“花園澆水管”狀；病變局部的食管黏膜可有不規(guī)則息肉樣結(jié)節(jié)，呈“鵝卵石”樣外觀。

診斷少數(shù)食管克羅恩病患者無癥狀，往往經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查才發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步進(jìn)行檢查確診。對于有原因未明的吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐、嘔血癥狀的患者一般均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的食管X線檢查和內(nèi)鏡檢查（包括經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理組織學(xué)檢查）。

治療治療方法主要包括皮質(zhì)類固醇、氨基水楊酸、免疫抑制藥等藥物的應(yīng)用和營養(yǎng)支持治療。

1.藥物治療

（1）皮質(zhì)類固醇 為中、重度患者活動期首選藥。常用制劑為潑尼松或潑尼松龍。布地奈德（布地縮松）是新型皮質(zhì)類固醇制劑，抗炎作用強(qiáng)，為潑尼松龍的15倍。由于不良反應(yīng)發(fā)生率低，故療程可以較前二者療程長，尤為適于兼作維持治療用藥。

（2）免疫抑制藥 包括硫唑嘌呤、巰嘌呤（6-巰基嘌呤）和甲氨蝶呤（氨甲喋呤），作為特異性核糖核酸合成抑制劑，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)而起抗炎作用。由于此類藥物作用慢，一般用藥3～6個月方起效，故主要用于：①經(jīng)皮質(zhì)類固醇等治療無效者或長期依賴此類藥物或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。②并發(fā)食管瘺管或食管克羅恩病受累部位的病灶。③單用或與皮質(zhì)類固醇制劑聯(lián)合應(yīng)用，作為維持治療用藥。④作為手術(shù)前后用藥。

（3）氨基水楊酸類制劑 包括柳氮磺吡啶、美沙拉秦（5-氨基水楊酸）、美沙拉秦（4-氨基水楊酸）。此類藥物主要用于局限于小腸的克羅恩病，而且與潑尼松聯(lián)用并不優(yōu)于單用潑尼松的療法。鑒于此類藥物療效尚不確定，故很少用于治療食管克羅恩病。

2.對癥及支持治療

（1）抗分泌劑 為減輕食管炎癥癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合，治療食管克羅恩病常合并用抗分泌劑如質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體拮抗藥，以減少胃酸分泌和緩解胃食管酸反流。尤其是在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇期間和合并有克羅恩病累及胃十二指腸者，并用抗分泌劑甚為有效。

（2）營養(yǎng)支持治療 多數(shù)食管克羅恩病患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，應(yīng)及時補(bǔ)充少渣的要素飲食，進(jìn)食困難、有食管瘺管形成、不能保證熱量需求者，應(yīng)予全胃腸道外營養(yǎng)。