[科普中國]-首過效應

首過效應，指某些藥物經(jīng)胃腸道給藥，在尚未吸收進入血循環(huán)之前，在腸粘膜和肝臟被代謝，而使進入血循環(huán)的原形藥量減少的現(xiàn)象，也稱第一關(guān)卡效應。某些藥物口服后在通過腸粘膜及肝臟而經(jīng)受滅活代謝后，進入體循環(huán)的藥量減少、藥效降低效應。因給藥途徑不同而使藥物效應產(chǎn)生差別的現(xiàn)象在治療學上有重要意義。

定義內(nèi)服藥物從胃腸道吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，在肝藥酶、胃腸道酶、和微生物的聯(lián)合作用下進行首次代謝，使進入全身藥量減少的現(xiàn)象

簡介**首過效應（First Pass Effect），**又稱第一關(guān)卡效應、首關(guān)效應。所有口服藥物的吸收須透過胃腸壁，然后進入門靜脈。有些藥物幾乎無代謝作用發(fā)生，有些則在胃腸壁或肝臟內(nèi)被廣泛代謝、消除，發(fā)生首過作用。首過作用使代謝增強，吸收減少，治療效應下降。腸道外給藥如注射、皮下或舌下給藥可避免首過作用。大劑量口服可使藥物腸、肝代謝達到飽和，假定吸收完全，當口服和腸外給藥產(chǎn)生相同血濃、相同療效的劑量相差很大時，以及靜脈注射比相同劑量尿液中藥物和代謝物大時，可以認為有首過作用發(fā)生。肝硬化及行門腔靜脈吻合術(shù)患者作用降低，藥物的生物利用度增加。這就稱為首過效應。

概述首過效應，指某些藥物經(jīng)胃腸道給藥，在尚未吸收進入血循環(huán)之前，在腸粘膜和肝臟被代謝，而使進入血循環(huán)的原形藥量減少的現(xiàn)象，也稱第一關(guān)卡效應。某些藥物口服后在通過腸粘膜及肝臟而經(jīng)受滅活代謝后，進入體循環(huán)的藥量減少、藥效降低效應。因給藥途徑不同而使藥物效應產(chǎn)生差別的現(xiàn)象在治療學上有重要意義?？诜幬锝?jīng)過腸腔、腸壁或肝臟代謝后進入大循環(huán)的藥量減少，稱為首過效應，又稱首過代謝。涉及首過效應的部位主要有腸腔、腸壁和肝臟。腸腔內(nèi)的消化液、消化道酶，甚至腸道菌叢產(chǎn)生的酶，均可使某些藥物失活，如胰島素口服經(jīng)蛋白水解酶作用幾乎完全失活，腸壁中的由于單胺氧化酶的作用可使酪胺失效，又如異丙腎上腺素口服后在腸壁吸收過程中，大部分被硫酸結(jié)合，在肝中被甲基化的很少?？诜r其藥效很小的原因就在于口服過程中受了代謝。這種現(xiàn)象稱為首過效應。而首過效應受到酶濃度及血液速度的影響，肝臟內(nèi)酶濃度越高，血流速度越快，首過效應就越明顯。首過效應越強，進入血中的藥物就越少?？诜幬镌谖改c道吸收后，經(jīng)門靜脈到肝臟，有些藥物在通過腸粘膜時極易代謝滅活，在第一次通過肝臟時大部分破壞，進入血液循環(huán)的有效藥量減少，藥效降低，這種現(xiàn)象叫首過效應。因此，藥物在腸粘膜經(jīng)酶的滅活或口服后經(jīng)門靜脈到肝臟被轉(zhuǎn)化這兩種情況下均發(fā)生首過效應。胃酸對藥物的破壞是發(fā)生在吸收前的變化；藥物與血漿蛋白呈可逆性結(jié)合，結(jié)合型藥物暫無生物效應，又不被代謝排泄，在血液中暫時貯存。當血藥濃度降低時，結(jié)合型藥物可釋放出游離藥物，兩者處于動態(tài)平衡之中；皮下或肌內(nèi)注射，藥物先沿結(jié)締組織擴散，再經(jīng)毛細血管和淋巴內(nèi)皮細胞進入血液循環(huán)。

影響因素藥物的“首過效應”又叫首過作用，是指藥物被吸收后未到達全身循環(huán)之前即被代謝的現(xiàn)象?？煞譃槿N：

1. 肝首過效應?？诜幬锖蠹纯砂l(fā)生，如果靜脈或舌下給藥則可避免。

2. 腸道首過效應。

3. 肺首過效應，極個別藥物，如氯仿等。

大多數(shù)口服藥物后會同時發(fā)生消化道和肝臟的雙重首過效應。如硝酸甘油，口服雖然能完全吸收，但通過肝臟時，90%被谷胱甘肽和有機硝酸酯還原酶系統(tǒng)滅活。因此硝酸甘油都是舌下含服，它可直接由口腔粘膜吸收后進入上腔靜脈，再到體循環(huán)，而不經(jīng)肝臟就可發(fā)揮療效。因此舌下含服1-2分鐘即可出現(xiàn)治療作用。

氯丙嗪肌注后，血藥濃度要比口服同樣劑量的氯丙嗪高3-10倍。其原因就是因為口服氯丙嗪后，由于受到消化道粘膜的首過效應的影響。臨床上受首過效應影響較大，而且明顯降低生物利用度的藥物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘靈、利他靈、嗎啡、度冷丁、阿司匹林、可的松及丙咪嗪等。

避免方法利用一具有生理意義的模型來表征心得安的靜脈和口服給藥后體內(nèi)處置過程，成功地模擬了其口服給藥后首過效應對藥物體內(nèi)處置過程的影響，即人們所發(fā)現(xiàn)的生物利用度顯著降低，并且一定條件下，在心得安口服吸收期的首過過程中，其門靜脈中濃度對肝臟代謝酶可能會產(chǎn)生短暫性的（部分）飽和作用，此飽和機理系過去人們所觀察的心得安口服后非線性動力學的原因，而且這短暫性和飽和作用與心得安劑量和劑型有關(guān)。避免首過效應的方法主要有：

①改變給藥途徑。如口服硝酸甘油受首過效應代謝90%左右，故療效差，采用繞過首過效應，而舌下含用，直接由舌下粘膜吸收進入血液，藥物破壞較少。某些藥物也可采用經(jīng)肛門灌腸或用栓劑按被動轉(zhuǎn)運方式吸收，由于接觸面小，吸收量較口服為少，但由于吸收途徑不經(jīng)肝臟，藥物破壞較少，作用較快。

②選擇適當?shù)慕o藥時間，如進食時服藥能減少藥物在肝臟的代謝，提高生物利用度。

③首次劑量加倍，能抵消肝藥酶代謝作用，有些藥也可采用首次一日劑量一次服用。首過效應使藥物的生物利用度降低，從而影響藥物的療效。受首過效應影響較大的藥物有：普萘洛爾、硝酸甘油、利多卡因、異丙腎上腺素、胍乙啶、左旋多巴、新斯的明、嗎啡和度冷丁等。藥物口服在胃腸道吸收后，從門靜脈進入肝臟，使在肝內(nèi)代謝滅活的藥物大部分被破壞，因而進入血液循環(huán)的有效藥量減少，藥效降低的現(xiàn)象。已知氯丙嗪、乙酰水楊酸、異丙腎上腺等均有明顯的首過效應。

基本常識人說打針比吃藥管用，那么打針真的是最好的用藥方式嗎？其實不然，不同的給藥方式是針對不同的病情而選擇的，并沒有優(yōu)劣之分的。相對人體自身免疫機能而言，藥物是捍衛(wèi)人體健康、對抗疾病的支援部隊。每當人們被疾病所困擾，這支援軍會挺身出擊。隨著科技的發(fā)展，社會的進步，這支部隊的作戰(zhàn)能力日趨強大，兵種也越來越多樣化。針對不同的病情，選擇在人體的最佳的藥物登陸方式，會在同疾病的作戰(zhàn)中打勝仗。藥物的劑型是根據(jù)醫(yī)療上的需要設(shè)計的，就象作戰(zhàn)部隊根據(jù)不同的敵人選擇不同的兵種一樣。如急癥病人，為了使藥效迅速，宜采取注射液、栓劑、與舌下片等。對于藥物作用需要持久，延緩的則可以采用湯劑、丸劑、緩釋片劑等。有的藥物制成不同的劑型，可以呈現(xiàn)不同的治療作用，如硫酸鎂制成溶液劑口服時有致瀉作用，而制成注射液則為抗驚厥藥。

口服藥物進入人體藥物進入人體，發(fā)揮藥效，可以通過很多途徑，最常用、人們最熟悉、當然要屬口服給藥的方式了。古諺："良藥苦口利于病"，說的也就是這種口服給藥的方式。普通的口服藥片、膠囊、口服液等都是通過口腔，經(jīng)食道進入胃腸而發(fā)揮藥效?？诜幬锏暮锰幵谟谒梢苑奖愕姆茫幌褡⑸渌?、栓劑等，除了給藥的麻煩外，還會給患者帶來一定的痛苦，尤其是兒童應用的藥物多數(shù)藥片、膠囊被吞服以后，會在胃內(nèi)崩解，然后進一步溶解在胃液里，來到小腸，尤其是十二指腸，便經(jīng)絨毛被人體吸收。少數(shù)藥品不被人體吸收，停留在腸胃道發(fā)揮作用，例如制酸劑留在胃部中和胃酸，瀉劑與止瀉劑主要在大腸，部分在小腸產(chǎn)生藥效。

血液循環(huán)口服的藥品進入全身血液循環(huán)以前，會先經(jīng)過胃腸道中消化液的破壞及黏膜、肝臟里酶的破壞，有些藥物甚至會被破壞一大半以上，被稱為“首過效應”。會使藥物的療效大打折扣。有些藥物的“首過效應”會嚴重到無法經(jīng)胃腸道吸收，口服后幾乎全軍覆沒，而只能采取靜脈注射等其他途徑在人體“登陸”。如大家熟悉的糖尿病治療藥物胰島素，就是因為“首過效應”較嚴重，而多采用注射方式。盡管如今科技發(fā)展，口服藥的發(fā)展極為迅速，品種繁多，但就藥物的起效速度而言，還當屬注射給藥。注射給藥，一針見血，立即進入血液，沒有首過效應這道屏障的影響，所以見效比口服要迅速的多。比如急救藥常是注射給藥，從來沒有口服的。靜脈注射給藥，不需要經(jīng)過口服藥物的崩散、溶解、吸收等步驟，可以直接進入血液循環(huán)，是所有給藥方式當中，最快產(chǎn)生藥效的，但是危險性也相對較高。消毒不嚴，操作不當以及滴速過快等都會引起輸液不良反應。進入血液的藥品，會繼續(xù)到各處組織去發(fā)揮作用，例如強心劑到心臟，止痛劑到神經(jīng)系統(tǒng)，降壓劑到血管、心臟與腎臟等處，氣喘藥到氣管與肺臟，某些藥（如鎮(zhèn)靜安眠藥）還會穿過血腦屏障進入大腦。每個藥品在它應該去的地方發(fā)揮藥效，但有時也會跑到我們不希望它去的地方，引起副作用或不良反應。肌肉注射是從肌肉層慢慢進入血液，血管越豐富的部位藥物吸收就越快，而皮下注射則是從皮下組織到達血液，例如上文提到的胰島素針劑。

透皮吸收中國傳統(tǒng)的膏藥就是應用的透皮吸收的原理，皮膚用制劑主要用于涂敷于皮膚表面，穿透皮膚角質(zhì)層到達病患部位發(fā)揮藥效。也有通過皮膚吸收給藥以產(chǎn)生全身效應，比如臨床上使用的2%硝酸甘油軟膏可通過透皮吸收治療心絞痛；東莨菪堿膜劑貼于耳后皮膚上，可預防暈動癥?？谇晃绽缦趸视蜕嘞潞褂脮r含在舌下，直接從舌下黏膜吸收到血液，迅速發(fā)揮藥效。口腔黏膜分布著許多血管，藥物通過口腔吸收后，通過頸內(nèi)靜脈到達心臟，隨血液循環(huán)向全身分布。直腸吸收如肛門栓劑則是從直腸黏膜直接吸收，直腸接近肛門端的血管極為豐富，一些藥劑如栓劑、灌腸劑可以通過直腸吸收進入靜脈，對于一些不適合口服、遇到胃酸分解或有禁忌的藥物可以使用栓劑、灌腸劑給藥，相比而言，灌腸劑有吸收快且完全的優(yōu)點，也有吸收不規(guī)則，可能因直腸內(nèi)的糞便而影響吸收效果等缺點。

其他方式除此之外，藥物進入人體還有許多方式，如直接吸入肺部的氣霧劑、滴入眼、鼻、耳的滴眼劑、滴鼻劑、滴耳劑等等。選擇合適的藥物劑型、以及選擇合適的藥物劑型搭配，可以有力地捍衛(wèi)人體的健康，驅(qū)走疾病。