[科普中國]-晚期產(chǎn)后出血

晚期產(chǎn)后出血指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血量超過500ml。產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病。又稱產(chǎn)褥期出血。晚期產(chǎn)后出血發(fā)病率的高低與產(chǎn)前保健及產(chǎn)科質(zhì)量水平密切相關。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率有上升趨勢。

病因1.剖宮產(chǎn)術問題

剖宮產(chǎn)術處理不當，致子宮切口裂開是引起晚期產(chǎn)后出血的重要原因之一。

2.子宮收縮乏力

①全身因素 產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑等。②產(chǎn)科因素 產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰弱；產(chǎn)科并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓病、合并急慢性全身性疾病等。

3.子宮過度膨脹

如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多。

4.胎盤因素

前置胎盤、胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤和（或）胎膜殘留均可影響子宮收縮，導致產(chǎn)后出血。

5.軟產(chǎn)道裂傷

子宮收縮力過強，產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保護好會陰或陰道，手術助產(chǎn)操作不當，軟產(chǎn)道組織彈性差均可造成軟產(chǎn)道損傷至失血過多。

6.凝血功能障礙

原發(fā)或繼發(fā)凝血功能異?？梢甬a(chǎn)后出血。

臨床表現(xiàn)1.胎盤殘留

第3產(chǎn)程處理不當，過早牽拉娩出胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內(nèi)而未能及時發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉。當其壞死脫落時，其基底部血管破裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時間延長，反復出血，甚至突然大出血，失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復舊不全，宮口松弛，有時可見殘留組織堵塞宮口，患者可伴有發(fā)熱。

2.胎膜殘留

可引起晚期產(chǎn)后出血。主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅色惡露時間過長，大出血少見。

3.蛻膜殘留

正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，容易繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，導致晚期產(chǎn)后出血。好發(fā)于產(chǎn)后兩周左右。

4.子宮復舊不全或子宮內(nèi)膜修復不全

胎盤附著部位子宮復舊不全或子宮內(nèi)膜修復不全，子宮胎盤附著部位血管在胎盤排出后即有血栓形成，其后血栓機化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。

5.剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開

剖宮產(chǎn)術后子宮切口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側端。切口裂開患者常表現(xiàn)為術后3周左右突然發(fā)生的無痛性大量陰道流血，并反復發(fā)作，短時間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。

6.其他因素

其他胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等均可能引起晚期產(chǎn)后出血。

診斷1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查即可作出診斷。

2.診斷標準

（1）分娩24小時后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。

（2）有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。

（3）子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。

（4）血常規(guī)顯示有貧血及感染。

（5）B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織，或剖宮產(chǎn)術后子宮下段切口血腫，愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

并發(fā)癥主要并發(fā)癥為失血性休克及感染。

治療要針對不同原因引起的產(chǎn)后出血而采取相應的措施。既往多首選刮宮，近年來主張對于出血量少或中等，除外產(chǎn)道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑（縮宮素及前列腺素）及抗生素保守治療。必要時可用雌激素促進子宮內(nèi)膜修復。若子宮腔內(nèi)有組織殘留，可先用抗生素，48～72小時后清宮，術后繼續(xù)用抗生素及宮縮劑治療。

對剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合不良的處理：

1.保守治療

補液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能愈合。

2.手術

若裂開的切口周圍組織血運較好，可行擴創(chuàng)清除壞死組織，形成新鮮創(chuàng)面，重新縫合。若剖腹探查時發(fā)現(xiàn)子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應果斷行全子宮切除術，同時抗炎、輸血、糾正休克。

預后晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期內(nèi)一種嚴重并發(fā)癥，常因持續(xù)或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴重貧血甚至失血性休克，如不能及時得到正確有效的處理可致產(chǎn)婦死亡。

預防做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。有產(chǎn)后出血史、多次人工流產(chǎn)史、胎盤滯留、雙胎、羊水過多、產(chǎn)程延長者應提高警惕，做好產(chǎn)前保健及產(chǎn)時、產(chǎn)后監(jiān)護。

正確處理第2、3產(chǎn)程，出頭娩肩應緩慢，保護好會陰，以免軟產(chǎn)道撕裂。產(chǎn)后嚴密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。

嚴格剖宮產(chǎn)指征，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對于具備剖宮產(chǎn)指征者，子宮切口選在子宮下段，先切開一個小口再用手撕至合適的長度。出胎頭應動作輕柔，選擇恰當縫線，針距不可太密，止血徹底，術后用抗生素，預防感染。