[科普中國]-一期梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體（TP）引起的一種慢性傳染病，主要通過性接觸和血液傳播。本病危害性極大，可侵犯全身各組織器官或通過胎盤傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和胎傳梅毒。根據(jù)病程可以分為三期，其中一期梅毒是感染的早期，主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化性淋巴結(jié)炎，一般無全身癥狀。

病因和發(fā)病機(jī)制TP又稱蒼白螺旋體，由8～14個(gè)整齊規(guī)則、固定不變、折光性強(qiáng)的螺旋構(gòu)成，長4～14μm，寬0.2μm，可以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮3種方式運(yùn)動(dòng)。TP系厭氧微生物，離開人體不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅，但其耐寒力強(qiáng)，4℃可存活3天，－78℃保存數(shù)年仍具有傳染性。

TP表面的黏多糖酶可能與其致病性有關(guān)。TP對(duì)皮膚、主動(dòng)脈、眼、胎盤、臍帶等富含黏多糖的組織有較高的親和力，可籍其黏多糖酶吸附到上述組織細(xì)胞表面，分解黏多糖造成組織血管塌陷、血供受阻，繼而導(dǎo)致管腔閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、動(dòng)脈周圍炎，出現(xiàn)壞死、潰瘍等病變。

傳播途徑梅毒的唯一傳染源是梅毒患者，患者的皮損、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋體存在。其常見傳播途徑有以下幾種：

1．性接觸傳染

大部分患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。未經(jīng)治療的患者在感染后1～2年內(nèi)具有強(qiáng)傳染性，隨著病期延長，傳染性越來越小，感染4年以上的患者基本無傳染性。

2．垂直傳播

妊娠4個(gè)月后TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或胎傳梅毒，其傳染性隨病期延長而逐漸減弱，未經(jīng)治療的一期、早期潛伏和晚期潛伏梅毒孕婦垂直傳播的幾率分別為70%～100%、40%、10%。分娩過程中新生兒通過產(chǎn)道時(shí)也可于頭部、肩部擦傷處發(fā)生接觸性感染。

3．其他途徑

冷藏3天以內(nèi)的梅毒患者血液仍具有傳染性，輸入此種血液可發(fā)生感染；少數(shù)患者可經(jīng)醫(yī)源性途徑、接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。

臨床分型與分期根據(jù)傳播途徑的不同可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒；根據(jù)病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒。

臨床表現(xiàn)一期梅毒主要表現(xiàn)為硬下疳和硬化性淋巴結(jié)炎，一般無全身癥狀。

1．硬下疳

由TP在侵入部位引起的無痛性炎癥反應(yīng)。好發(fā)于外生殖器，男性多見于陰莖冠狀溝、龜頭、包皮及系帶，女性多見于大小陰唇、陰唇系帶、會(huì)陰及宮頸，發(fā)生于生殖器外者少見，后者易被漏診或誤診。典型的硬下疳初起為小片紅斑，迅速發(fā)展為無痛性炎性丘疹，數(shù)天內(nèi)丘疹擴(kuò)大形成硬結(jié)，表面發(fā)生壞死形成單個(gè)直徑為1～2cm、圓形或橢圓形無痛性潰瘍，境界清楚，周邊水腫并隆起，基底呈肉紅色，觸之具有軟骨樣硬度，表面有漿液性分泌物，內(nèi)含大量的TP，傳染性極強(qiáng)。未經(jīng)治療的硬下疳可持續(xù)3～4周，治療者在1～2周后消退，消退后遺留暗紅色表淺性瘢痕或色素沉著。

2．硬化性淋巴結(jié)炎

發(fā)生于硬下疳出現(xiàn)1～2周后。常累及單側(cè)腹股溝或患處附近淋巴結(jié)，呈質(zhì)地較硬的隆起，表面無紅腫破潰，一般不痛。消退常需要數(shù)月。淋巴結(jié)穿刺檢查可見大量的TP。

檢查可分為TP直接檢查、梅毒血清試驗(yàn)及腦脊液檢查。

1、TP直接檢查

可取病灶組織滲出物、淋巴結(jié)穿刺液或組織研磨液，用暗視野顯微鏡、鍍銀染色、吉姆薩染色或直接免疫熒光檢查等方法。

2、梅毒血清試驗(yàn)

梅毒血清試驗(yàn)是梅毒主要的檢查方法和確診的主要依據(jù)，分為非特異性試驗(yàn)（包括RPR、TRUST和VDRL試驗(yàn)）和特異性試驗(yàn)（包括TPHA、TPPA和FTA-ABS）。

非特異性試驗(yàn)為采用免疫學(xué)方法檢測血清中的心磷脂抗體，作為梅毒的診斷篩選試驗(yàn)。本試驗(yàn)敏感性高而特異性低。陽性結(jié)果時(shí)，可初步診斷。定量試驗(yàn)是觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染的手段。一期梅毒硬下疳出現(xiàn)后的2～3周內(nèi)可出現(xiàn)假陰性。

特異性試驗(yàn)即梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)，陽性結(jié)果可明確診斷。但常呈持久陽性，不可用于觀察、判斷療效。

3、腦脊液檢查

主要用于神經(jīng)梅毒的診斷，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白定量、VDRL、PCR和膠體金試驗(yàn)。一般不作為一期梅毒的診斷方法。

診斷和鑒別診斷一期梅毒的診斷主要根據(jù)接觸史、潛伏期、典型臨床表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（暗視野顯微鏡、鍍銀染色、吉姆薩染色或直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)TP；梅毒血清試驗(yàn)早期陰性，后期陽性），應(yīng)注意不可僅憑借一次梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性結(jié)果排除梅毒。硬下疳應(yīng)與生殖器皰疹、軟下疳、白塞病和固定性藥疹等進(jìn)行鑒別：

1.生殖器皰疹

典型表現(xiàn)為生殖器部位簇集性小水皰，自覺癢痛，不硬，1～2周后可消退，但易復(fù)發(fā)，組織培養(yǎng)為單純皰疹病毒，Tzank涂片檢查陽性，PCR檢測皰疹病毒DNA為陽性。

2.下疳樣膿皮癥

病原菌為金黃葡萄球菌或鏈球菌，皮損形態(tài)與硬下疳類似，但無典型軟骨樣硬度，周圍無暗紅色浸潤，無不潔性交史，梅毒螺旋體檢查陰性，附近淋巴結(jié)可腫大，但皮損愈后即消退。

3.軟下疳

亦有性接觸史，由杜克雷嗜血桿菌引起，潛伏期短，發(fā)病急，炎癥顯著，疼痛，性質(zhì)柔軟，皮損常多發(fā)，表面有膿性分泌物，可檢見杜克雷嗜血桿菌，梅毒血清試驗(yàn)陰性。

4.結(jié)核性潰瘍

亦多見于陰莖、龜頭，皮損亦為單發(fā)孤立淺表性圓形潰瘍，表面常有結(jié)痂，自覺癥狀輕微，可檢見結(jié)核桿菌，常伴有內(nèi)臟結(jié)核。

5.貝赫切特綜合征

可在外陰部發(fā)生潰瘍，女性亦可見于陰道、子宮頸，潰瘍較深，有輕微瘙癢，損害無硬下疳特征，常繼發(fā)口腔潰瘍、眼損害（虹膜睫狀體炎、前房積膿等）、小腿結(jié)節(jié)性紅斑及游走性關(guān)節(jié)炎等，梅毒血清反應(yīng)陰性。

7.固定性藥疹

為藥物性皮炎的一種，可見于外生殖器處，為鮮紅色紅斑，可形成淺表性糜爛，自覺癢、不痛、無硬下疳特征，有服藥史，梅毒血清反應(yīng)陰性。

治療1、常用的驅(qū)梅藥物

（1）青霉素類為首選藥物，血清濃度達(dá)0.03IU/ml即有殺滅TP的作用，但血清濃度必須穩(wěn)定維持10天以上方可徹底清除體內(nèi)的TP。常用芐星青霉素G、普魯卡因水劑青霉素G、水劑青霉素G，心血管梅毒不用芐星青霉素G。

（2）頭孢曲松鈉近年來證實(shí)為高效的抗TP藥物，可作為青霉素過敏者優(yōu)先選擇的替代治療藥物。

（3）四環(huán)素類和紅霉素類療效較青霉素差，通常作為青霉素過敏者的替代治療藥物。

2、一期梅毒的治療方案

芐星青霉素G分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，連續(xù)2～3次；或普魯卡因青霉素G肌注，連續(xù)10～15天。青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉靜滴，連續(xù)10～14天，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（四環(huán)素、多西環(huán)素、美滿霉素）15天；或連續(xù)口服紅霉素類藥物（紅霉素）15天。

注意事項(xiàng)1．本病應(yīng)及早、足量、規(guī)則治療，盡可能避免心血管梅毒、神經(jīng)梅毒及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2．性伴同時(shí)接受治療，治療期間禁止性生活，避免再感染及引起他人感染。

3．治療后應(yīng)定期隨訪，進(jìn)行體格檢查、血清學(xué)檢查及影像學(xué)檢查以考察療效。一般至少堅(jiān)持3年，第1年內(nèi)每3月復(fù)查1次，第2年內(nèi)每半年復(fù)查1次，第3年在年末復(fù)查1次；妊娠梅毒經(jīng)治療在分娩前應(yīng)每月復(fù)查1次；梅毒孕婦分娩出的嬰兒，應(yīng)在出生后第1、2、3、6和12個(gè)月進(jìn)行隨訪。

4．病程1年以上的患者、復(fù)發(fā)患者、血清固定患者及伴有視力、聽力異常的患者均應(yīng)接受腦脊液檢查以了解是否存在神經(jīng)梅毒。

5．復(fù)發(fā)患者應(yīng)加倍量復(fù)治。