[科普中國]-吞咽困難

吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。對于吞咽困難患者臨床醫(yī)師必須重視，器質(zhì)性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區(qū)別，后者并無食管梗阻的基礎(chǔ)病變，患者僅訴咽部、胸骨后有團(tuán)塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進(jìn)食流質(zhì)或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。

病因1.口咽部疾病

口咽炎、口咽損傷、咽白喉、咽結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。

2.食管疾病

食管炎、食管良性腫瘤、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(diào)（賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等）、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。

3.神經(jīng)肌肉疾病

延髓麻痹、重癥肌無力、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、環(huán)咽失弛緩癥等。

4.全身性疾病

狂犬病、破傷風(fēng)、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難（Plummer-Vinson綜合征）等。

臨床表現(xiàn)1.吞咽困難伴聲嘶

多見于食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。

2.吞咽困難伴嗆咳

見于腦神經(jīng)疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩癥致潴留食物反流，此外，也可因食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。吞咽困難隨進(jìn)食時間延長而漸進(jìn)加重。

3.吞咽困難伴呃逆

一般病變位于食管下端，見于賁門失弛緩癥、膈疝等。

4.吞咽疼痛

見于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進(jìn)食后食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及頸部，則多見于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進(jìn)食過冷、過熱食物誘發(fā)疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。

5.胸骨后疼痛和（或）反酸、灼熱

常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現(xiàn)。

6.吞咽困難伴哮喘和呼吸困難

見于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯后咳嗽則多見于反流物誤吸，見于延髓性麻痹、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等。

7.吞咽困難伴反流

進(jìn)食流質(zhì)食物立即反流至鼻腔并有嗆咳，病因可能為咽部神經(jīng)肌肉功能失常。進(jìn)食后較長時間發(fā)生反流提示食管梗阻近段有擴(kuò)張或食管憩室內(nèi)有滯留。如反流量較多，并含有宿食，有發(fā)酵臭味，常提示可能為食管賁門失弛緩癥，常于夜間平臥時出現(xiàn)，常因嗆咳而驚醒。如反流物為血性黏液，則多見于晚期食管癌。

8.有物體阻塞感

在不進(jìn)食時也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移動的物體堵塞，常提示癔球癥。多見于年輕女性，病程遷延，癥狀時輕時重。

9.其他

應(yīng)注意營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)有無腫大，咽部有無炎癥和潰瘍及警惕咽部、食管、賁門癌及咽部炎癥性病變引起吞咽困難。注意有無神經(jīng)系統(tǒng)體征，如軟腭麻痹、味覺障礙、聲帶麻痹、吞咽運動異常及腦神經(jīng)損害體征。

檢查1.實驗室檢查

（1）飲水試驗 患者取坐位，將聽診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s后可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運動障礙，則聽不到聲音或延遲出現(xiàn)，梗阻嚴(yán)重者甚至可將水嘔出。

（2）食管滴酸試驗 對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助。

（3）食管24小時pH監(jiān)測 對診斷酸性或堿性反流有重要幫助。

（4）進(jìn)行有關(guān)免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)記物的檢查。

2.其他輔助檢查

（1）X線檢查 X線胸部平片可了解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭邮СＰ?。必要時采用氣鋇雙重造影了解食管黏膜皺襞改變。內(nèi)鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。

（2）食管測壓 食管測壓可判斷食管運動功能狀態(tài)，一般采用導(dǎo)管側(cè)孔低壓灌水測壓法。如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內(nèi)壓