[科普中國]-消化道憩室病

消化道憩室病是消化道的局部囊樣膨出，有真性（全層膨出）與假性（僅有黏膜和黏膜下層膨出）兩種，絕大多數(shù)憩室向消化道腔外膨出，極少數(shù)向腔內(nèi)膨出，稱腔內(nèi)憩室。多個憩室同時存在稱為憩室病。本病見于全消化道，以結(jié)腸為最常見、十二指腸次之，胃憩室最少見。有癥狀或并發(fā)癥時稱為癥狀性憩室病。

病因腸壁張力及結(jié)腸腔和腹腔的壓力差是結(jié)腸憩室的主要病因。十二指腸憩室則與胰膽管和血管通過且肌層較薄弱有關(guān)。另外，與長期攝入低纖維素的食物使腸腔壓力持續(xù)升高有關(guān)，老年人易發(fā)，與腸壁肌力減弱有關(guān)。

臨床表現(xiàn)1.食管憩室

（1）咽-食管憩室（Zenker憩室） 初期憩室很小，隨著憩室逐步增大，逐步增大，臨床表現(xiàn)為輕度吞咽困難，潴留在憩室內(nèi)的食物可反流入口腔。飯后及睡眠是易發(fā)生嗆咳。晚期表現(xiàn)有喉返神經(jīng)受壓引起的聲嘶，飲水時有氣過水聲及反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎。

（2）食管中段憩室 直徑多在1～2cm，呈錐形，無頸。多數(shù)無癥狀，部分病例出現(xiàn)胸骨后疼痛、胃燒灼感，少數(shù)有吞咽困難，極少數(shù)發(fā)生縱隔膿腫或食管氣管瘺。

（3）膈上食管憩室 在食管憩室中最少見，多數(shù)患者在50歲以上。常發(fā)生在賁門食管連接之處上方。常伴食管痙攣、賁門痙攣、反流性食管炎或食管裂孔疝。

（4）食管壁內(nèi)假性憩室 憩室常有規(guī)則地分布于整個食管，憩室很小，常為1～3毫米。大部分患者表現(xiàn)為間隙性吞咽困難，并伴有胸骨后疼痛。

2.胃憩室

大多患者無癥狀，少數(shù)主訴飯后或平臥時有間歇性上腹部飽脹或下胸部疼痛，伴惡心、嘔吐、胃灼熱感。常見并發(fā)癥為出血。

3.小腸憩室

（1）十二指腸憩室 是小腸憩室中最多見的，絕大多數(shù)患者無癥狀，極少數(shù)患者主訴上腹脹痛不適，伴惡心噯氣，飽食后加重，并發(fā)炎癥或潰瘍時，癥狀較重或持久。憩室部位可有壓痛、乏特壺腹周圍憩室少部分伴發(fā)膽石癥，亦可引起膽總管梗阻、膽管炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎。其他并發(fā)癥為出血與穿孔，均不常見。出血可由于憩室黏膜糜爛或血管發(fā)育不良所致，也可因穿透附近的腸系膜血管引起。穿孔可至門靜脈、膽道或胰腺，引起膿腫。十二指腸腔內(nèi)憩室可并發(fā)部分或完全性十二指腸梗阻。細(xì)菌過度生長可導(dǎo)致腹瀉。

（2）Meckel憩室 大部分患者無癥狀。當(dāng)憩室突向腸腔內(nèi)時，可引起腸套疊及阻塞性腸梗阻。異位胃黏膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，產(chǎn)生憩室消化性潰瘍與出血，為兒童患者常見并發(fā)癥。

（3）空回腸憩室 本病少見，單個性憩室多無癥狀，多發(fā)性憩室內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖時，可有消化不良癥狀，如腹痛、脹氣、腹瀉及吸收不良，并出現(xiàn)消瘦、貧血和脂肪瀉?？栈啬c憩室病是引起小腸吸收不良癥的常見原因之一。并發(fā)癥少見，有急性炎癥、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內(nèi)癌腫。

4.結(jié)腸憩室

表現(xiàn)為為慢性間歇性左下腹痛，典型者主訴便秘伴腹部脹氣及消化不良。體檢時左下腹可有壓痛，捫及堅硬充滿糞塊的乙狀結(jié)腸。

（1）憩室炎 左下腹可捫及炎性包塊。

（2）憩室出血 大量出血時患者可出現(xiàn)休克癥狀，多數(shù)患者出血可自行停止，同一憩室反復(fù)出血的情況罕見。

檢查X線鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查、CT檢查。

診斷根據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查可作出診斷。

1.咽-食管憩室

X線鋇餐側(cè)位檢查有助診斷。

2.食管中段憩室

X線鋇餐檢查憩室多呈帳篷狀突出，且口部寬大，底部較小，引流通暢而很少出現(xiàn)鋇劑殘留，這點可供鑒別診斷。

3.膈上食管憩室

診斷依賴X線鋇餐檢查。

4.胃憩室

診斷依賴X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查。

5.十二指腸憩室

X線鋇餐檢查，如檢查未發(fā)現(xiàn)憩室而出現(xiàn)下列情況時需重復(fù)鋇餐檢查：①1小時以上尚有鋇劑滯留；②腔內(nèi)有不規(guī)則圖像。內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)憩室。

6.Meckel憩室

X線鋇餐攝片常由于憩室炎癥和梗阻不易填滿而不顯影。

7.空回腸憩室

X線鋇劑造影有診斷價值。

8.結(jié)腸憩室

鋇劑灌腸有助于診斷，低張鋇灌腸更易發(fā)現(xiàn)憩室。纖維結(jié)腸鏡檢查可排除同時存在的其他病變。

9.憩室炎

B超、CT有助于明確診斷。

10.憩室出血

結(jié)腸鏡檢查是出血定位診斷的最佳方法。而大量出血者需行同位素掃描及血管造影術(shù)對出血部位進(jìn)行判斷。

鑒別診斷本病診斷時應(yīng)與腸激惹綜合征、結(jié)腸癌、克羅恩病、泌尿生殖系疾病相鑒別。值得注意的是，少數(shù)患者憩室與腸激惹綜合征或結(jié)腸癌可同時存在。

并發(fā)癥并發(fā)腸穿孔、膿腫、瘺、腸梗阻、大出血、炎癥、憩室內(nèi)癌腫。

治療1.食管壁內(nèi)假性憩室

食管憩室小而無癥狀者不需特殊治療。一旦出現(xiàn)憩室內(nèi)食物潴留或夜間反流等癥狀時，可行：①宜進(jìn)食清淡易消化飲食。②伴有憩室炎或反流性食管炎時進(jìn)行抗生素及抑酸劑治療。③體位引流。如有明顯癥狀如胸骨后疼痛、吞咽困難等，上述方法無效或伴有并發(fā)癥癌變者宜外科治療。

2.胃憩室

癥狀明顯者經(jīng)體位引流、低脂飲食、少食多餐等內(nèi)科治療未見改善，又不能除外惡性病變或者發(fā)生大出血或穿孔等并發(fā)癥時，需外科手術(shù)。

3.十二指腸憩室

有癥狀時采用內(nèi)科綜合治療，包括調(diào)節(jié)飲食，制酸解痙，體位引流。一般不考慮手術(shù)。

4.Meckel憩室

無癥狀Meckel憩室無需治療。

5.空、回腸憩室

凡出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)及時手術(shù)切除。急性炎癥合并腸菌過度繁殖時可選用口服抗生素如環(huán)丙沙星及甲硝唑治療。

6.結(jié)腸憩室

輕癥患者的治療包括休息、流質(zhì)飲食和口服廣譜抗生素或針對革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素如環(huán)丙沙星和甲硝唑。治療以休息、禁食、靜脈輸液和抗生素治療為主。40歲以下患者及有復(fù)發(fā)的憩室炎患者應(yīng)用急性憩室炎控制后3個月行外科手術(shù)。膿腫形成者，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺排膿。結(jié)腸內(nèi)臟瘺者需急癥手術(shù)。

7.憩室出血

治療以支持療法包括輸血為主，患者可同時靜脈應(yīng)用奧曲肽?？勺⑷胙芗訅核鼗蜻x擇性栓塞以對不能行外科手術(shù)的患者行止血治療，結(jié)腸鏡下直接電凝止血亦常有效，無效者可考慮手術(shù)治療。