[科普中國]-真菌性心包炎

各種真菌病，如組織胞漿菌病、球孢子蟲病、放線菌病和諾卡菌病等均可累及心包，雖然真菌性心包炎極少；但對真菌有易感性病人，尤其是淋巴瘤、白血病患者和其他全身性疾病正在進行免疫抑制治療者，若出現心包炎征象應考慮到有此病的可能。

病因1.組織胞漿菌是真菌性心包炎最常見的病因，年輕者和健康人由于吸入鳥或蝙蝠糞便中的孢子而患病，在城市則與挖掘或建筑物爆破有關。

2.球孢子菌性心包炎與吸入來自土壤與灰塵的衣原體孢子有關。

3.其他真菌感染引起心包炎，包括曲菌、酵母菌、白色念珠菌等，引起真菌感染傳播的危險因素，包括毒癮者、免疫功能低下、接受廣譜抗生素治療或心臟手術恢復期。

臨床表現幾乎所有組織胞漿菌性心包炎患者都有呼吸道疾病，明顯的“心包痛”及典型心電圖改變，胸片異常，95%心影增大，胸腔積液和2/3患者胸腔內淋巴結腫大，組織胞漿菌心包炎典型表現為急性自限性播散感染，40%以上患者有血流動力學變化或心臟填塞癥狀，罕見發(fā)生嚴重長期播散感染，如發(fā)熱、貧血、白細胞減少，肺炎-胸腔綜合征，肝大，腦膜炎，心肌炎或心內膜炎等癥狀不常見，嚴重播散感染多半在嬰幼兒、老年男性和應用免疫抑制藥者。

檢查補體結合抗體滴度升高至少1∶32，免疫擴散試驗陽性。

1.X線胸片

95%患者心影增大,胸腔積液。

2.心包液和心包活檢組織學

發(fā)現真菌的外表特征和隨后的培養(yǎng)陽性可確定診斷。

診斷1.組織胞漿菌心包炎診斷依據

（1）永久居住或旅行至流行病區(qū)。

（2）青年人或健康成年人疑為心包炎時，補體結合滴定度升高至少1∶32。

（3）免疫擴散試驗陽性，多數患者滴定度并不進行性升高，因為心包炎通常發(fā)生在輕或無癥狀肺炎后，則第1次測定時滴度已升高，組織胞漿菌素皮試對診斷沒有幫助，組織胞漿菌心包炎多發(fā)生在嚴重播散性感染情況下。組織學檢查和培養(yǎng)是重要的，可從肝、骨髓、潰瘍滲出液或痰接種于薩布羅骨髓，潰瘍滲出液或痰接種于薩布羅、瓊脂培養(yǎng)基或荷蘭豬，隨后傳代培養(yǎng)。

2.球孢子菌性心包炎診斷依據

（1）有接觸流行病區(qū)塵土的病史。

（2）有球孢子菌播散至肺和其他器官的特征性臨床表現。

（3）感染早期血清學檢查沉淀反應、補體結合試驗陽性。

（4）活體組織病理檢查見特征性小體，球孢子菌素皮試往往陰性，明確診斷要根據薩布羅瓊脂培養(yǎng)鑒定。

其他真菌性心包炎如懷疑由其他真菌引起的心包炎，應做相應的補體結合試驗，念珠菌性心包炎對血清學檢查和沉淀試驗不敏感，也不具有特異性，心包膜活檢見真菌感染的特征和心包滲液培養(yǎng)有真菌生長，對診斷念珠菌心包炎有重要意義。

鑒別診斷本病必須與結節(jié)病、結核、霍奇金病以及布氏菌病相鑒別。

并發(fā)癥可見心包壓塞、縮窄性心包炎等并發(fā)癥。

1.心包壓塞

組織胞漿菌病心包炎可出現迅速增加的大量心包積液，可以發(fā)生心包壓塞。

2.縮窄性心包炎

真菌性心包炎的心包滲出一般較為緩慢，可發(fā)生心包增厚、鈣化，形成縮窄性心包炎。

治療組織胞漿菌心包炎一般屬良性，在2周內緩解，不需要兩性霉素B治療，可用非固醇類抗炎藥治療胸痛、發(fā)熱、心包摩擦音和滲出。大量心包積液至心臟壓塞，則需緊急心包穿刺或心包切開引流。心包鈣化縮窄不常見。若同時伴有全身嚴重感染播散可靜脈注射兩性霉素B。

非組織胞漿菌心包炎診斷較罕見，不會自然緩解，多死于原發(fā)病或真菌性心包炎及心肌受累。心包炎伴有球孢子菌播散，曲菌病、芽生菌病時的藥物治療可用兩性霉素B靜脈注射。南美型芽生菌病尚需用氨苯磺胺。伴有真菌敗血癥和播散感染的念珠菌性心包炎用兩性霉素B治療并心包切開引流。許多非組織胞漿菌的真菌性心包炎，慢性心包炎真菌感染能發(fā)展為嚴重性心包炎，慢性心包炎真菌感染能發(fā)展為嚴重的心包縮窄，而心臟壓塞并不常見，因此，心包切開引流是常用的治療方法。心包內注射抗真菌藥不一定有幫助。

長時間應用兩性霉素B常伴隨嚴重毒性反應，故強調組織學檢查或培養(yǎng)后獲得正確診斷的重要性。

伊氏放線菌病和星形諾卡菌屬真菌與細菌中間類型，這類病原體可引起無痛性感染，也可由胸腔、腹腔或顏面膿腫侵入心包，發(fā)展至心臟壓塞和慢性縮窄性心包。

預后各種真菌病如組織胞漿菌病、隱孢子球蟲病、放線菌病和諾卡菌病等均可累及心包，多見于免疫功能受到抑制如白血病、接受免疫抑制藥治療及AIDS患者。組織胞漿菌病心包炎可出現迅速增加的大量心包積液甚至發(fā)生心包填塞，其他真菌性心包炎的心包滲出一般較為緩慢，可發(fā)生心包增厚、鈣化和縮窄性心包炎。