[科普中國(guó)]-硬脊膜外膿腫

硬脊膜外膿腫，是一種少見(jiàn)的疾病，臨床上很容易造成誤診。硬脊膜外膿腫的好發(fā)因素包括：糖尿病、慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手術(shù)和外傷等。

病因絕大多數(shù)為繼發(fā)性。其原發(fā)感染灶可為鄰近或遠(yuǎn)隔部位之瘡、癤腫或蜂窩織炎等化膿灶，或?yàn)槠渌K器感染，如肺膿腫、卵巢膿腫、腹膜炎等，也可為全身敗血癥的并發(fā)癥。發(fā)病部位與解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系，硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜兩層結(jié)構(gòu)形成，硬脊膜外腔內(nèi)充滿富含脂肪的疏松結(jié)締組織和靜脈叢，硬脊膜前方此兩層緊密相連，并與脊柱后縱韌帶接觸，實(shí)際上無(wú)腔隙存在，硬脊膜外組織主要在背側(cè)方和外側(cè)方，自頸以下間隙漸增大，胸4～8之間的腔隙達(dá)0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙漸變狹窄，故病變部位以脊髓的背側(cè)，胸腰段最常見(jiàn)，極少發(fā)生在上胸段和頸段。

感染途徑主要有：

1.血源性感染

致病菌由附近或遠(yuǎn)隔感染灶經(jīng)血液循環(huán)而至硬脊膜外腔。

2.感染直接蔓延

脊柱周?chē)撔愿腥驹钪苯訑U(kuò)散而來(lái)，如脊柱化膿性骨髓炎、骶尾部瘺管感染等。

3.直接進(jìn)入

與脊柱相連通的開(kāi)放性外傷、腰椎穿刺或硬脊膜外阻滯造成感染。

4.隱源性感染途徑不明

常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、鏈球菌、假單胞菌、傷寒桿菌等，偶爾也可為真菌，如放線菌、芽生菌等。

臨床表現(xiàn)大多數(shù)病例呈現(xiàn)急性進(jìn)程，少數(shù)以炎性肉芽組織成為主要病理特點(diǎn)者，則可表現(xiàn)為亞急性或慢性進(jìn)程。

1.急性硬脊膜外膿腫

起病時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、全身倦怠、精神不振、頭痛、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高以及全身感染征象，部分病例有腦膜刺激征。早期，患者感染病變節(jié)段背部明顯疼痛，病變部位及附近棘突有壓痛和叩痛，局部皮膚可有輕度水腫，棘突旁組織有壓痛和叩痛。由于病變部位神經(jīng)根受炎癥刺激而出現(xiàn)神經(jīng)根痛，因病變部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部膿腫可出現(xiàn)下肢疼痛，早期出現(xiàn)尿潴留等。隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)下肢乏力、麻木、錐體束征。脊髓癥狀出現(xiàn)后常在一至數(shù)天內(nèi)迅速出現(xiàn)橫貫性損害，表現(xiàn)為肢體弛緩性癱瘓、感覺(jué)障礙合并明顯的括約肌功能障礙。

2.亞急性硬膜外膿腫

臨床進(jìn)程和急性相似，只是背痛較明顯且時(shí)間較長(zhǎng)。發(fā)病1～2周出現(xiàn)神經(jīng)根痛，疼痛每因活動(dòng)或腹壓增加（如排便、咳嗽、噴嚏）而加重，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)脊髓功能損害癥狀。

3.慢性硬脊膜外膿腫

病程較長(zhǎng)，1.5～18個(gè)月不等，起病緩慢，有時(shí)有低熱，癥狀時(shí)有起伏，進(jìn)而出現(xiàn)脊髓受壓癥狀，表現(xiàn)為痙攣性截癱、感覺(jué)和括約肌功能障礙。與椎管內(nèi)腫瘤常難以鑒別。

檢查1.腰椎穿刺檢查

患者進(jìn)行腰椎穿刺檢查會(huì)有將感染帶進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)，故不應(yīng)隨意進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

2.X線平片

少部分患者在X線平片上顯示椎體及其附件異常變化，其中大多數(shù)見(jiàn)于慢性硬脊膜外膿腫，極少數(shù)見(jiàn)于急性硬脊膜外膿腫患者。這是因?yàn)樽刁w及其附件感染導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、增生而椎體塌陷和椎旁感染。

3.放射性核素掃描

放射性核素掃描陽(yáng)性檢出率極高。

4.脊髓碘油造影

診斷硬脊膜外膿腫的主要方法，可明確病變的節(jié)段和范圍，以利手術(shù)。

5.CT檢查和CT椎管造影

增強(qiáng)CT檢查陽(yáng)性率可達(dá)100%，CT椎管造影也極高，但要明確顯示病灶范圍仍有困難。

6.MRI檢查

診斷硬脊膜外膿腫最為可靠和準(zhǔn)確的方法。它可顯示椎體骨髓炎（T1低信號(hào)、T2高信號(hào)）、椎間隙和軟組織感染（T2信號(hào)增高）和脊髓受壓移位以及膿腫（T1為低或等信號(hào)）的范圍。如MRI和CT仍不能明確診斷，應(yīng)采用脊髓碘油造影。

診斷患者有化膿感染病史，特別是起病急、有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，甚至有敗血癥的癥狀，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間出現(xiàn)嚴(yán)重局限性胸背痛、叩痛及局部皮膚水腫，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓受壓表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑硬脊膜外膿腫存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出膿液，當(dāng)可明確診斷。脊柱X線平片、脊髓碘油造影、MRI表現(xiàn)有助于診斷。

1.病史

詢問(wèn)身體有無(wú)感染病灶，有無(wú)手術(shù)、腰穿史，起病的緩急情況，有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)等急性全身感染癥狀，有無(wú)腰背部或下肢疼痛、雙下肢麻木、無(wú)力和大小便功能障礙。

2.體檢

檢查腰背部有無(wú)腫脹、壓痛；檢查感覺(jué)消失的平面、雙下肢肌力，有無(wú)腱反射亢進(jìn)和病理反射。檢查感染灶的部位，測(cè)量體溫和脈搏。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)。

4.穿刺檢查

臨床癥狀、體征大致可判定病變節(jié)段者，可在相應(yīng)部位行硬脊膜外穿刺抽吸分泌物或沖洗后抽吸分泌物作涂片檢查，見(jiàn)有膿細(xì)胞即可明確診斷。

5.CT、MRI掃描

可確定阻塞部位及脊髓、硬膜外腔和脊椎骨等的病變。

治療硬脊膜外膿腫應(yīng)作為神經(jīng)外科急診進(jìn)行治療，在脊髓發(fā)生不可逆損傷以前即應(yīng)緊急手術(shù)減壓和排膿。臨床實(shí)踐表明，癱瘓時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)者，手術(shù)效果滿意；>36小時(shí)則效果差，而完全癱瘓48小時(shí)后，再手術(shù)僅可能挽救患者生命。因此，縮短癱瘓至手術(shù)的時(shí)間，是提高硬脊膜外膿腫療效的關(guān)鍵。椎板切除要足夠和充分，清除膿液和肉芽組織，尤其是炎性肉芽組織常在硬膜外環(huán)形包繞壓迫脊髓，應(yīng)盡量清除干凈，使硬脊膜恢復(fù)正常搏動(dòng)，以達(dá)到徹底減壓和防止感染擴(kuò)散的目的。膿液做細(xì)菌涂片進(jìn)行厭氧菌、需氧菌、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。手術(shù)切口的處理有三種：①切口不縫合，填以紗條；②部分縫合切口留置引流物；③全部縫合切口，以達(dá)到Ⅰ期愈合。除皮膚縫線用絲線外，皮內(nèi)縫線宜用腸線。對(duì)手術(shù)切口干凈，未受?chē)?yán)重污染者，可用含慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗后，Ⅰ期將切口縫合以縮短病程；如切口肌肉層已有膿液或術(shù)時(shí)膿液污染傷口，即不應(yīng)縫合切口或部分縫合。上述各種情況下，均應(yīng)術(shù)前、術(shù)后全身應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)后，再酌情更改抗生素。如果培養(yǎng)結(jié)果是陰性，就根據(jù)細(xì)菌涂片革蘭染色結(jié)果選擇抗生素。如果沒(méi)有伴隨的椎體骨髓炎，術(shù)后靜脈給予抗生素。靜脈給藥停止后要繼續(xù)口服抗生素?？蛇m當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)注意糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止壓瘡和并發(fā)癥。