[科普中國]-腹內(nèi)疝

腹內(nèi)臟器自其原來的位置，經(jīng)過腹腔內(nèi)一個正常或異常的孔道或裂隙脫位到一個異常的腔隙者稱為腹內(nèi)疝。疝內(nèi)容物主要是胃和腸管。腹內(nèi)疝在臨床上較為少見，尚未出現(xiàn)癥狀的腹內(nèi)疝臨床上多難以確診。腹內(nèi)疝的嚴重后果是可造成胃腸道梗阻，如發(fā)生絞窄性梗阻，又不能及時診斷和處理，?？稍斐蓢乐睾蠊?，甚至因腸壞死而危及生命。本病發(fā)病急驟、病程進展快、病情險惡，且早期臨床表現(xiàn)又不典型，故早期診斷較難，常導致延誤治療，造成嚴重后果，甚至死亡。凡臨床有胃腸道梗阻癥狀者，特別是在某種手術或外傷后，在進行鑒別診斷時應考慮有腹內(nèi)疝存在的可能。

病因由于腹腔內(nèi)存在有孔隙，故可形成內(nèi)疝的疝環(huán)，這是腹內(nèi)疝形成的基礎。腹內(nèi)疝的疝環(huán)孔隙有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

1.原發(fā)性腹內(nèi)疝

由先天性腹內(nèi)孔隙所致。胚胎發(fā)育過程中，腸轉(zhuǎn)位時，腸系膜與后腹膜壁層之間殘留孔隙，旋轉(zhuǎn)異常及結(jié)腸固定不良，小腸、游動升結(jié)腸、橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸等游離腸段系膜可出現(xiàn)先天性裂孔，形成內(nèi)疝的疝環(huán)。正常的后腹膜本來有若干隱窩，但一般都很淺小，不致引起內(nèi)疝。腹膜隱窩如過深，腸管進入后不易自行復位可形成隱窩疝。

（1）膈疝和食管裂孔疝 胃或橫結(jié)腸等腹內(nèi)臟器，通過橫膈的先天性缺損突入胸腔者稱為膈疝。除胃腸道梗阻外，這類膈疝常并有心肺等胸內(nèi)臟器的受壓癥狀。食管裂孔疝是一種較常見的膈疝。

（2）網(wǎng)膜孔疝 游離的小腸襻，偶為腸系膜過長的橫結(jié)腸，有時可通過網(wǎng)膜孔進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，稱網(wǎng)膜孔疝。因疝囊口的前壁為肝十二指腸韌帶，故多數(shù)病例會發(fā)生絞窄。

（3）腹膜隱窩疝 腹膜隱窩如過深，可采用腸管進入后不易自行復位而形成隱窩疝。如十二指腸空腸曲周圍的十二指腸旁窩、腸系膜腹壁窩、結(jié)腸系膜間窩、回盲窩、盲腸后窩、乙狀結(jié)腸后窩、膀胱旁等。

（4）腸系膜裂孔疝 小腸系膜有時可有先天性的缺損或裂孔，橫結(jié)腸系膜偶爾也可以有缺損，小腸襻可以穿過此孔而發(fā)生梗阻或嵌頓。

2.繼發(fā)性腹內(nèi)疝

是指繼手術或外傷后形成的腹內(nèi)疝，除創(chuàng)傷性膈疝外，常見的有以下幾種：

（1）胃大部分切除術后所致孔隙 BillrothⅡ式或胃空腸吻合后吻合口后孔隙的存在可能成為腹內(nèi)疝的原因。特別是做結(jié)腸前吻合，且輸入空腸襻過長，又未縫閉空腸系膜與橫結(jié)腸系膜之間的間隙時，有時可因輸出襻或腸管通過此孔隙而形成內(nèi)疝。輸入襻過長可形成較大吻合口后孔隙，是內(nèi)疝發(fā)生的重要原因。

（2）直腸癌根治術后所致孔隙 直腸癌做腹會陰聯(lián)合切除術后腹腔內(nèi)可形成兩個孔隙。其一是拖至腹壁造口的腸管與其左側(cè)腹壁之間可形成孔隙，若術中未予縫閉，加之術后又出現(xiàn)腹脹，小腸可疝入造瘺腸管的旁側(cè)而引起內(nèi)疝。另一孔隙是因盆底腹膜的縫合不當所致，或術后腹脹致盆底腹膜裂開成縫隙，腸管可進入而形成內(nèi)疝。

（3）膽道手術及膽腸內(nèi)引流術后所致孔隙 膽總管T管引流或胃腸道用導管造瘺后，如導管的位置放的不妥當，腸曲也有可能鉆入這些引流管與側(cè)腹壁之間的間隙，形成內(nèi)疝。

臨床表現(xiàn)1.腹痛

繼發(fā)于腹部手術后的內(nèi)疝有劇烈腹痛，伴有絞窄性腸梗阻癥狀，腹痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加重。網(wǎng)膜囊疝、隱窩疝可引起慢性單純性腸梗阻，多為反復發(fā)作的輕度腹痛。

2.嘔吐和便秘

十二指腸旁疝、胃大部切除術后等高位內(nèi)疝有頻繁嘔吐及便秘。隱窩疝、網(wǎng)膜囊疝等非嵌頓性腹內(nèi)疝則多無惡心、嘔吐和便秘。

3.腹脹及包塊

低位腸管的嵌頓性腹內(nèi)疝可引起腹脹。網(wǎng)膜囊疝、十二指腸旁疝偶可在上腹部形成包塊及局限性腹脹，且叩診呈鼓音，其他類型的內(nèi)疝多不能觸及包塊。

4.腹部手術后內(nèi)疝

多發(fā)生于腸功能恢復并開始進食時，可突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣，并有面色蒼白、脈率加快及四肢發(fā)涼等休克癥狀和腹膜刺激征。

診斷1.病史

多數(shù)表現(xiàn)為慢性單純性、不完全性機械性腸梗阻癥狀，病史較長，發(fā)病緩慢，且可反復發(fā)作，從新生兒直到老年人均可發(fā)病。

2.輔助診斷

X線鋇劑造影有助于內(nèi)疝的診斷，并可明確內(nèi)疝的部位和類型。腸梗阻形成后，腹部X線平片可顯示出多個液平。腸系膜血管造影的血管影像可輔助診斷。B超檢查可在腹內(nèi)某一部位探測到異常積氣，或見一團小腸襻聚集在一起。

3.剖腹探查

當確有某種腸梗阻存在時，如惡心、嘔吐、腸鳴音亢進、腸道出血及腹內(nèi)某個部位有異常隆起時，應及時做剖腹探查術，并可確診是否為腹內(nèi)疝及其部位和類型。

治療一旦懷疑有內(nèi)疝時應進行手術治療，對已診斷為急性絞窄性腸梗阻者更應在充分術前準備的條件下及早進行剖腹探查術。

1.找到內(nèi)疝后先設法將嵌頓的腸襻復位，然后縫閉疝環(huán)口，縫閉疝環(huán)口時注意勿傷及重要的血管。若疝入的腸管發(fā)生壞死則須予以切除。

2.已找到內(nèi)疝后，若疝囊頸部過緊不易復位，則應先設法將疝口或裂孔予以擴大，或?qū)奕氲男∧c在嚴密保護下進行穿刺減壓，使小腸萎陷以利復位。疝囊頸部往往含有重要血管，不宜全部切開，可在疝囊前壁無血管區(qū)切開疝囊。

3.若麻醉下進入腹腔后發(fā)現(xiàn)疝入的小腸已自行復位，應在內(nèi)疝好發(fā)部位仔細尋找有無小的疝環(huán)口，設法將異常的裂孔或隱窩口予以縫閉，以防內(nèi)疝復發(fā)。