[科普中國]-細菌性肺炎

細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，它主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等肺炎，對兒童及老年人的健康威脅極大。

病因按解剖學分類，肺炎可分為大葉性、小葉性和間質性。為便于治療，現(xiàn)多按病因分類，主要有感染性和理化性如放射線、毒氣、藥物以及變態(tài)反應性如過敏性肺炎等。臨床所見絕大多數(shù)為細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、真菌和寄生蟲等引起的感染性肺炎，其中以細菌性最為常見。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式而有較大差異。社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、化膿性鏈球菌、軍團菌、病毒、衣原體等，而醫(yī)院內肺炎中則以銅綠假單胞菌與其他假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、陰溝與產氣腸桿菌、變形桿菌、耐甲氧西林金葡菌和真菌等常見。吸入性肺炎大多數(shù)為厭氧菌感染所致。

臨床表現(xiàn)細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

1.癥狀

常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病。三分之一患者病前有上呼吸道感染史，多數(shù)起病較急。部分革蘭陰性桿菌肺炎、老年人肺炎、醫(yī)院內獲得性肺炎起病隱匿。發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型?？人?、咳痰甚多，早期為干咳，漸有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈膿性，金葡菌肺炎較典型的痰為黃色膿性或膿血性痰，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎為磚紅色黏凍樣痰，銅綠假單胞菌肺炎呈淡綠色痰，厭氧菌感染痰常伴臭味。抗菌治療后發(fā)展至上述典型的痰液表現(xiàn)已不多見?？┭僖?。部分有胸痛，累及胸膜時則呈針刺樣痛。下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛可放射至肩部或腹部，后者易誤診為急腹癥。全身癥狀有頭痛、肌肉酸痛、乏力，少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等神經系統(tǒng)癥狀。

2.體征

患者呈急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的發(fā)紺和心動過速。少數(shù)可出現(xiàn)休克（在24小時內血壓驟降至90/60mmHg以下甚至測不出，伴煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、少尿、心動過速和心音減弱等），多見于老年人。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹，早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕啰音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。單側肺炎可有患側呼吸運動減弱、叩診音濁、呼吸音降低和濕性啰音。實變體征常提示為細菌性感染。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙側，查體雙下肺可聞及濕性啰音。

血白細胞總數(shù)和中性粒細胞多有升高。老年體弱者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細胞計數(shù)不增高常提示病情嚴重。動脈血氧分壓常顯示下降。

檢查1.胸部X線檢查

最常見表現(xiàn)為支氣管肺炎型改變，通常無助于肺炎病原的確定，但某些特征對診斷可有所提示，如肺葉實變、空洞形成或較大量胸腔積液多見于細菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明顯的肺組織壞死、肺氣囊、肺膿腫和膿胸。革蘭陰性桿菌肺炎常呈下葉支氣管肺炎型，易形成多發(fā)性小膿腔。

2.細菌學檢查

痰或胸水涂片檢查，培養(yǎng)致病菌及抗生素敏感試驗。連續(xù)2、3次為同一細菌生長，致病菌的可能性大。僅一次陽性或多次為不同細菌生長，則可靠性差。細菌濃度≥107CFU/ml為致病菌，105～107CFU/ml為可疑，