[科普中國]-胃十二指腸潰瘍大出血

胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。病人有嘔血、柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克狀態(tài)。治療原則是補(bǔ)充血容量，防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。

病因潰瘍基底血管被侵襲導(dǎo)致破裂出血，大多為動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，因此胃潰瘍出血的來源常為胃左右動(dòng)脈及其分支，而十二指腸潰瘍出血多來自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支。

臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血?jiǎng)t為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、乏力、全身疲軟，甚至?xí)炟?出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。

檢查1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。

2.纖維胃鏡檢查纖維胃鏡為上消化道出血檢查的首選，應(yīng)在出血后6～12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如檢查時(shí)間超過12小時(shí)，則可因出血停止，黏膜愈合不易被發(fā)現(xiàn)。

3.選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷胃潰瘍出血部位有較高的準(zhǔn)確性，出血速度在0.5～2ml/min即可顯示出來。如血管造影顯示為胃左動(dòng)脈分布區(qū)的多數(shù)小出血點(diǎn)可采用經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注血管收縮劑進(jìn)行止血；而當(dāng)證實(shí)為大的血管出血時(shí)則應(yīng)早期手術(shù)治療。

鑒別診斷有潰瘍病史者，發(fā)生嘔血與黑便，診斷并不困難。無潰瘍病史時(shí)，應(yīng)與應(yīng)激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門黏膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。大出血時(shí)不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因。

治療治療原則是補(bǔ)充血容量，防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。

1.抗失血性休克治療，補(bǔ)充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽溶液，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量指導(dǎo)補(bǔ)液和輸血及血漿代用品。

2.留置鼻胃管用生理鹽水沖洗胃腔，動(dòng)態(tài)觀察出血情況?？山?jīng)胃管注入200毫升含8毫克去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時(shí)一次。

3.施行內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。

4.靜脈或肌注止血、制酸、生長抑素等藥物。

5.約10%的病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為：①出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時(shí)間內(nèi)要輸入較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者；②年齡在60歲以上伴動(dòng)脈硬化癥者自行止血機(jī)會(huì)小，對(duì)再出血耐受差，應(yīng)及早手術(shù)；③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；④纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大。急診手術(shù)應(yīng)爭取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

手術(shù)方法有：①包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如術(shù)前未經(jīng)內(nèi)鏡定位，術(shù)中可切開胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時(shí)檢查是否有其他出血性病灶。②對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血?jiǎng)用}，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù)，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸上動(dòng)脈結(jié)扎。③重癥病人難以耐受較長手術(shù)時(shí)間者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。