[科普中國(guó)]-小兒糖尿病腎病

糖尿病腎病是常見的糖尿病并發(fā)癥。由糖尿病引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，是糖尿病引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一。糖尿病是一種常見的代謝綜合征，不僅表現(xiàn)為血糖升高，而且伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂。糖尿病早期腎體積增大，腎小球?yàn)V過率增加，處于高濾過狀態(tài)，以后逐漸出現(xiàn)間隙蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程的延長(zhǎng)出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過率降低，進(jìn)而腎功能不全、尿毒癥。由于屬糖尿病晚期并發(fā)癥，因此在兒科階段較少見到。

病因遺傳易感性及高血糖（環(huán)境因素）被認(rèn)為是糖尿病腎病發(fā)生的啟動(dòng)因素（即病因），它們之間的相互作用導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。高血脂、高血壓等其他環(huán)境因素也可致病。高血糖是較其他因素更為重要的原因。

臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)

（1）蛋白尿 是糖尿病腎病的第一個(gè)臨床表現(xiàn)，初為間斷性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，用放免法測(cè)定尿中白蛋白或微白蛋白，可較早診斷蛋白尿，對(duì)控制病情有益。

（2）水腫 糖尿病腎病發(fā)生水腫時(shí)多由于大量蛋白尿所致，此階段表明已發(fā)展至糖尿病腎病后期，多伴有GFR（腎小球?yàn)V過率）下降等腎功能減退的臨床表現(xiàn)，提示預(yù)后不良。

（3）高血壓 出現(xiàn)較晚，到糖尿病腎病階段時(shí)血壓多升高，可能與糖尿病腎臟阻力血管的結(jié)構(gòu)和功能的改變有密切關(guān)系，此外，水鈉潴留也是高血壓的因素之一，高血壓能加重腎臟病變的發(fā)展和腎功能的惡化，因此控制高血壓至關(guān)重要。

2.5個(gè)階段

（1）功能改變期 早期腎臟體積增大并有高濾過、高灌注，此期重點(diǎn)是控制血糖。

（2）結(jié)構(gòu)變化期 患病2～5年時(shí)，腎臟結(jié)構(gòu)開始改變，劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)蛋白尿。

（3）早期腎病 糖尿病者患病5～15年時(shí)，部分患者會(huì)進(jìn)展成早期腎病，蛋白尿加重，腎功能開始減退。

（4）糖尿病腎病期 糖尿病者患病10～30年時(shí)，出現(xiàn)大量蛋白尿，水腫和高血壓，腎功能惡化。

（5）尿毒癥期 腎的終末期階段（ESRD），需透析或腎移植才能維持生命。

檢查每個(gè)糖尿病患者必須做肌酐清除率及微白蛋白尿測(cè)定，目的是為了對(duì)糖尿病腎病做出早期診斷。如出現(xiàn)腎病綜合征，應(yīng)考慮腎穿刺活檢，以排除其他原因引起的腎小球疾病，避免耽誤治療。

1.尿微白蛋白（尿白蛋白排泄率）測(cè)定

多采用放射免疫法和酶聯(lián)免疫法。正常人在安靜休息狀態(tài)下尿微白蛋白＜20μg/min（30mg/d）。達(dá)到20～200μg/min時(shí)稱為微白蛋白尿，可認(rèn)為是糖尿病腎病的Ⅲ期。也有認(rèn)為取晨尿做微白蛋白測(cè)定，以每克尿肌酐為基數(shù)，30～300mg/g即為糖尿病腎病的Ⅲ期。

2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定

正常情況下轉(zhuǎn)鐵蛋白分子量接近白蛋白的分子量，腎小球?yàn)V過膜機(jī)械屏障對(duì)它們都不起作用。而糖尿病腎病早期，濾過膜靜電屏障出現(xiàn)病變，尿白蛋白排泄增加，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白所帶的負(fù)電荷少于白蛋白，因而尿轉(zhuǎn)鐵蛋白更容易通過帶負(fù)電荷的腎小球?yàn)V過膜。因此有學(xué)者認(rèn)為尿轉(zhuǎn)鐵蛋白可作為早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定

視黃醇結(jié)合蛋白是一種低分子蛋白。腎小球很快濾過游離的視黃醇結(jié)合蛋白，在腎近曲小管視黃醇結(jié)合蛋白被重吸收而分解，因此正常人尿中含量很少，而糖尿病腎病患者當(dāng)尿白蛋白排泄率正常時(shí)，尿視黃醇結(jié)合蛋白排泄就較正常人增多。它被認(rèn)為是腎小管損害的靈敏指標(biāo)，能反映早期腎小管的損害?？勺鳛樵缙谔悄虿∧I病的診斷指標(biāo)。

4.其他

常規(guī)做B超、心電圖、X線檢查和眼底檢查等。

診斷糖尿病腎病的診斷主要根據(jù)患者的糖尿病史和尿蛋白的增加，因此，在診斷上應(yīng)首先排除其他原因引起的蛋白尿，如尿路感染、腎小球腎炎、酮癥酸中毒、心衰等，對(duì)無(wú)糖尿病史的患者，應(yīng)尋找糖尿病的其他依據(jù)以鑒別。對(duì)病程短，無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，如出現(xiàn)腎病綜合征，應(yīng)考慮腎穿刺活檢，以排除其他原因引起的腎小球疾病，避免耽誤治療。

1.臨床糖尿病腎病

尿蛋白是臨床診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)，有較長(zhǎng)的糖尿病史，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)蛋白陽(yáng)性，且排除其他原因如尿路感染，腎小球腎炎，酮癥酸中毒，心衰等，基本上可以診斷為糖尿病腎病。如合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變，可確立診斷，按這一標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病腎病是臨床期糖尿病腎病，在糖尿病腎病的發(fā)展進(jìn)程中，這已是一個(gè)較晚期的階段，在這一階段，腎小球?yàn)V過率以較為恒定的速度下降，在較短的時(shí)間內(nèi)將發(fā)展成為腎功能不全，且這一過程往往是不可逆的，因此再次強(qiáng)調(diào)對(duì)早期糖尿病腎病的診斷和治療。

2.早期糖尿病腎病

尿白蛋白排泄率現(xiàn)已被大多數(shù)人接受作為診斷早期糖尿病腎病的標(biāo)準(zhǔn)，在常規(guī)尿蛋白檢查正常時(shí)，早期糖尿病腎病尿白蛋白排泄率是增高的，早期糖尿病腎病患者10年內(nèi)大約80%可發(fā)展成為臨床期糖尿病腎病，故許多學(xué)者仍在尋找較尿白蛋白排泄率更為靈敏的指標(biāo)，以期診斷更早期的糖尿病腎病，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白增高和視黃醇結(jié)合蛋白，被認(rèn)為是腎小管損害的靈敏指標(biāo)，能反映早期腎小管的損害，有學(xué)者觀察到在糖尿病患者中，當(dāng)尿白蛋白排泄率正常時(shí)，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿視黃醇結(jié)合蛋白排泄較正常人增多，可作為早期糖尿病腎病的診斷指標(biāo)。

并發(fā)癥糖尿病并發(fā)腎病綜合征后，可因大量蛋白尿致低蛋白血癥，引起顯著水腫，可發(fā)生高膽固醇血癥，機(jī)體抵抗力低下，常并發(fā)感染，可發(fā)生高血壓，腎功能減退，晚期出現(xiàn)腎功能不全，終致發(fā)展到尿毒癥。

治療1.內(nèi)科治療

（1）飲食治療 在糖尿病腎病的早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。對(duì)已有水腫和腎功能不全的患兒，限制鈉的攝入，應(yīng)少量的攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，必要時(shí)可適量輸氨基酸和血漿。在胰島素保證下可適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以保證足夠的熱量。脂肪宜選用植物油。

（2）降壓藥物 β-阻滯藥、鈣拮抗藥、轉(zhuǎn)化酶抑制藥均可選用。注意噻嗪類利尿劑對(duì)本病治療的副作用。

（3）胰島素 對(duì)于單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的患兒應(yīng)使用胰島素。應(yīng)用胰島素時(shí)需監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)調(diào)整劑量。

（4）抗凝治療 針對(duì)糖尿患者的凝血機(jī)制，采用抗凝劑治療。

2.透析療法

終末期糖尿病腎病患者只能接受透析治療以提高存活率。

3.腎或腎胰聯(lián)合移植

但發(fā)現(xiàn)本病腎移植后泌尿系合并癥較多（輸尿管壞死、膀胱漏尿、神經(jīng)性膀胱等）。并且只有極少的患者能得到這種治療。因此對(duì)糖尿病腎病最根本的措施還是控制糖尿病，以防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

預(yù)后本病預(yù)后不良。出現(xiàn)大量蛋白尿者（＞3gm/d），多于6年內(nèi)死亡；間斷出現(xiàn)蛋白尿者，存活可超過10年；無(wú)蛋白尿者不發(fā)生腎衰竭。高血壓可加速腎衰竭的進(jìn)展。

預(yù)防早期控制糖尿病患者的血糖，可預(yù)防糖尿病腎病。積極防治兒童糖尿病是預(yù)防本癥的根本措施。