[科普中國(guó)]-陰囊癌

陰囊癌主要有鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌及炎性癌三種，以鱗狀細(xì)胞癌多見，病因不明，患者多有煤煙、瀝青、酚油等物質(zhì)長(zhǎng)期接觸史，因此與職業(yè)因素有關(guān)。多見于50～70歲。多經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。Ray將陰囊癌分4期，A1期：病變局限在陰囊；A2期：病變累及鄰近器官如陰莖、精索，但沒有其他轉(zhuǎn)移；B期：可切除的腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C期：髂腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除；D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等處。

陰囊癌在一般人群中甚為少見。早年英國(guó)流行病學(xué)資料在1339萬余名14歲以上男性中，共發(fā)現(xiàn)1029例非職業(yè)性陰囊癌，發(fā)病為1∶13015人。而在50余萬名接觸致癌源的男性中有723例陰囊癌，發(fā)病率為1∶693，明顯升高。35歲以上陰囊癌的發(fā)病率約為0.2/10萬～0.3/10萬人，當(dāng)時(shí)發(fā)病率在英國(guó)比美國(guó)大20倍。

隨著教育、清潔、保護(hù)物等措施的采用，60年代后發(fā)病率與死亡率有明顯下降?？偟目磥黻幠野┦窍鄬?duì)趨于少見的惡性腫瘤。

病因陰囊鱗狀細(xì)胞癌是人類認(rèn)識(shí)環(huán)境致癌因素導(dǎo)致職業(yè)癌的第一個(gè)例證，是開始化學(xué)致癌實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)。陸續(xù)增多的報(bào)道證明陰囊癌與從事石油、焦油、瀝青、精紡、機(jī)械等職業(yè)有關(guān)。由于缺乏勞動(dòng)保護(hù)，其陰囊、會(huì)陰陰莖等處皮膚易被各種礦物油及粉塵污染沉積在皮脂分泌旺盛的皮膚皺襞中，長(zhǎng)期接觸主要致癌物質(zhì)3，4苯并芘而致癌變。

由于從接觸致癌物質(zhì)到癌是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的過程，因此陰囊癌的發(fā)生常常需較長(zhǎng)的時(shí)日。以掃煙囪工為例，少年接觸污染到中老年才發(fā)病一般均在十多年，最長(zhǎng)者達(dá)68年。癌變的發(fā)生也有認(rèn)為與敏感性、遺傳及基因突變有一定關(guān)系。近年來，隨著在陰莖、陰囊鱗癌組織及癌前病變Queyrat紅斑中，屢有用PCR法檢測(cè)出人乳頭狀瘤病毒（HPV）16，18及6/11型的報(bào)告，故曾考慮HPV有可能是陰囊癌的致病因素。陰囊癌仍以職業(yè)與環(huán)境因素關(guān)系更大。

鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱鱗癌）又名表皮樣癌，癌變起源于表皮角朊細(xì)胞，常在慢性皮膚病和癌前病變的基礎(chǔ)上發(fā)生，如慢性炎癥、接觸化學(xué)物質(zhì)及日光損傷等，可發(fā)生于身體任何部位的皮膚黏膜。

陰囊癌就診時(shí)約有1/2～3/4的患者已有腹股溝淋巴結(jié)腫大，但多數(shù)是炎癥所致，只有少于半數(shù)為癌轉(zhuǎn)移。從發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌到出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般為6～12個(gè)月，晚期亦可有髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

陰囊皮膚的表皮內(nèi)原位癌稱鮑溫病，是低惡性鱗癌，其發(fā)生與紫外線照射和接觸化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)。有時(shí)應(yīng)與外陰增殖性紅斑相鑒別。

臨床表現(xiàn)早期為無痛性陰囊腫物，為疣狀或丘疹樣、進(jìn)一步可呈菜花狀，質(zhì)地變硬。腫瘤的生長(zhǎng)速度個(gè)體差異較大，有的可多年變化不大而突然生長(zhǎng)速度加快。腫瘤的中央可出現(xiàn)壞死及潰瘍，伴有感染時(shí)流膿血，味臭，局部疼痛。50%以上的患者就診時(shí)有同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。晚期腫物可侵及陰莖及陰囊內(nèi)容物，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。全身癥狀不明顯。

檢查活組織檢查：鏡下可見增生的上皮突破基膜向深層浸潤(rùn)，形成不規(guī)則條索形癌巢。分化好的癌巢中，有相當(dāng)于基底層的細(xì)胞排列在癌巢的外層，其內(nèi)為相當(dāng)于棘細(xì)胞層的細(xì)胞，細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋，癌巢的中央可出現(xiàn)層狀的角化物，稱為角珠或癌珠。分化差的癌巢中無角化珠形成，甚至也無細(xì)胞間橋。

診斷診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，但應(yīng)注意患者在出現(xiàn)皮疹前可有數(shù)月或數(shù)年的局限性陰囊瘙癢或燒灼病史。對(duì)久治不愈的陰囊濕疹、皮炎、潰瘍，醫(yī)師應(yīng)充分警惕陰囊癌的可能性，局部組織病理活檢是最有力的診斷。對(duì)于腫大的腹股溝淋巴結(jié)，亦應(yīng)活檢以確診是炎性或確系轉(zhuǎn)移。雖然陰囊癌轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處者甚少見，但一旦有可疑亦應(yīng)進(jìn)行B超、CT、MRI及細(xì)針穿刺活檢等幫助診斷明確分期。

在陰囊癌的診斷上尚缺乏特異性和敏感性的腫瘤標(biāo)志物，但免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)診斷技術(shù)亦已開始用于陰囊癌的診斷和預(yù)后，而發(fā)病與人乳頭狀瘤病毒（HPV16等）的關(guān)系，亦在注意和研究中。用免疫組化法檢測(cè)陰囊癌、癌旁組織和正常組織中癌基因ras產(chǎn)物p21蛋白的表達(dá)證明與病理分級(jí)和分期呈正相關(guān)，可用作診斷陰囊癌的早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和估計(jì)預(yù)后優(yōu)劣的指標(biāo)。又如在陰囊癌病例中發(fā)現(xiàn)HPV16型陽性者抑癌基因TP53累積突變P16INK4A、P15INK4B純合子遺傳物丟失，可用作陰囊癌估計(jì)預(yù)后的腫瘤標(biāo)志。

鑒別診斷1.睪丸腫瘤

可以直接侵犯鞘膜或陰囊皮膚，或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，與陰囊網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、黑色素瘤等惡性腫瘤相似，但腫瘤側(cè)睪丸腫大，表面光滑，腫瘤質(zhì)硬且有沉重感，失去其固有彈性，表面可出現(xiàn)結(jié)節(jié)；活組織檢查可見到腫瘤細(xì)胞。

2.陰囊炎性癌

又名陰囊皮膚濕疹樣癌、Paget病。是陰囊發(fā)生與乳頭乳暈炎性癌變相類似的病變。好發(fā)于50歲以上年齡組，病程長(zhǎng)。陰囊皮膚發(fā)紅，呈糜爛與紅斑交錯(cuò)相間的皮損區(qū)，有慢性炎癥硬結(jié)，可與陰囊皮膚粘連?；罱M織檢查見有Paget細(xì)胞，單個(gè)或巢狀，沿汗腺及其導(dǎo)管、毛囊、皮脂腺蔓延；表皮生發(fā)層棘細(xì)胞增長(zhǎng)變寬，真皮有圓細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮中有許多核絲分裂象。PAS反應(yīng)陽性，耐淀粉酶低分子量角質(zhì)反應(yīng)陽性。

并發(fā)癥約30%～40%的陰囊癌可呈多灶性，亦可同時(shí)伴發(fā)其他部位的皮膚癌或深層組織癌，如舌癌、前列腺癌、膀胱癌、肺癌、結(jié)腸癌、腎癌及腎上腺腫瘤等，既可與陰囊癌同時(shí)出現(xiàn)，亦可先后發(fā)生，應(yīng)考慮與接觸共同的致癌因素有關(guān)。

治療陰囊癌的早期診斷和早期治療很重要，早期盡力爭(zhēng)取手術(shù)切除，原發(fā)灶需局部擴(kuò)大切除，范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣2cm以上的陰囊壁，除非病變已侵犯陰囊內(nèi)容物，否則應(yīng)盡量予以保留。術(shù)后局部復(fù)發(fā)往往是切除不夠所引起，但也可能是新發(fā)而非復(fù)發(fā)。

病變范圍過大過廣的損害亦可選用Mohs化學(xué)外科切除，即在顯微鏡下連續(xù)觀察被切除的癌組織，直到腫瘤完全切除干凈。對(duì)于切除范圍過廣者，可采用皮瓣轉(zhuǎn)移及陰囊成形術(shù)，陰囊內(nèi)容物已受累者則應(yīng)一并切除。

由于患者大多為老年人，做預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除不一定能提高生存率，反而易引起下肢淋巴回流障礙、象皮腫、切口愈合不良等并發(fā)癥，故只有對(duì)腫大淋巴結(jié)活檢證實(shí)有轉(zhuǎn)移的才行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。手術(shù)可在原發(fā)灶切除后2～6周進(jìn)行。手術(shù)后可例行或?qū)η谐粡氐渍?、不宜行清除術(shù)者加用深度X線做放射治療，必要時(shí)可做化療，但常常欠敏感。陰囊癌晚期有內(nèi)臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，亦可用放化療做姑息性輔助治療，如60Co照射或順鉑、博萊霉素、甲氨蝶呤（氨甲蝶呤）等聯(lián)合化療，局部切除后亦可用這些治療來預(yù)防復(fù)發(fā)。

預(yù)后由于病例少見，缺乏大宗病例隨訪資料，小樣本資料顯示：A期5年存活率約50%～70%，B期以上