[科普中國(guó)]-尤因肉瘤

傳統(tǒng)的概念認(rèn)為尤因肉瘤起源于骨髓的間充質(zhì)結(jié)締組織，以小圓細(xì)胞為主要結(jié)構(gòu)的原發(fā)惡性骨腫瘤?，F(xiàn)代的新概念是：起源神經(jīng)外胚層的骨或軟組織的小圓細(xì)胞腫瘤。

病因細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：尤因肉瘤具有11號(hào)和22號(hào)染色體的相互易位t（11、22）或21號(hào)和22號(hào)染色體相互易位t（21、22），導(dǎo)致EWS基因與FLⅡ基因或ERG基因重排而發(fā)病。

臨床表現(xiàn)主要癥狀為局部疼痛、腫脹，開(kāi)始時(shí)疼痛常不劇烈，呈間歇性，活動(dòng)時(shí)加劇，并逐漸加重，變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛。位置表淺者，早期即可發(fā)現(xiàn)腫塊，有壓痛、皮溫高，發(fā)紅。全身情況差，常伴有發(fā)熱、貧血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。血沉增快，有時(shí)很類(lèi)似急性血源性骨髓炎。更有特殊者應(yīng)用抗生素后腫痛常減輕，體溫可降至正常，繼之癥狀重復(fù)出現(xiàn)。發(fā)生在脊椎者常伴有劇烈根性痛、截癱及大小便失禁。尤因肉瘤發(fā)展極快，早期即可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，累及全身骨骼，內(nèi)臟及淋巴，但發(fā)生病理性骨折者較少見(jiàn)。

診斷1.X線(xiàn)診斷

尤因肉瘤無(wú)論在臨床還是在X線(xiàn)片診斷上，早期均比較困難，有時(shí)即使是活體組織檢查，由于取材未包括瘤細(xì)胞巢，確診亦很困難，需要電鏡及免疫組織化學(xué)和分子學(xué)方法才能確診，因此，需要將臨床、影像學(xué)、病理三者結(jié)合綜合分析。局部疼痛劇烈、腫脹發(fā)展快、全身情況惡化迅速、經(jīng)抗感染治療無(wú)效，或開(kāi)始時(shí)有效，很快又變?yōu)闊o(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮診斷尤因肉瘤。在X線(xiàn)片上：長(zhǎng)骨的干骺端受累，其位置較骨肉瘤更近骨干，瘤區(qū)出現(xiàn)反應(yīng)性新生骨，典型“蔥皮樣”骨膜增生者診斷較容易，但多數(shù)病例并非呈典型表現(xiàn)，而主要表現(xiàn)為骨破壞，扁骨有溶骨、硬化或混合型破壞，無(wú)明顯特殊表現(xiàn)，但其他惡性腫瘤骨破壞常有其特殊征象。

2.基因診斷

細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：尤因肉瘤具有11號(hào)和22號(hào)染色體的相互易位t（11、22）或21號(hào)和22號(hào)染色體相互易位t（21、22）導(dǎo)致EWS基因與FLⅡ基因或ERG基因重排而發(fā)病。大部分尤因肉瘤可檢測(cè)到有11號(hào)和22號(hào)染色體的異位；用反轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）、染色體原位雜交（FISH）和DNA分子雜交可檢測(cè)出大約90%尤因肉瘤有EWS/FLⅡ的融合的基因的轉(zhuǎn)錄和5%～10%的EWS/ERG的融合基因的轉(zhuǎn)錄。這對(duì)尤因肉瘤的診斷有重要意義。

鑒別診斷1.急性化膿性骨髓炎

急性化膿性骨髓炎發(fā)病急，多伴有高熱，疼痛較尤因肉瘤劇烈，化膿時(shí)常伴有跳痛，夜間痛并不加重，有些患者伴有胸部或其他部位感染。早期的X線(xiàn)片上受累骨改變多不明顯，然后于髓腔骨松質(zhì)中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀稀疏破壞。在骨破壞的同時(shí)很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生，多有死骨出現(xiàn)；穿刺檢查，在骨髓炎的早期即可有血性液體或膿性液體吸出，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

2.骨原發(fā)性網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤

多發(fā)生于30～40歲，病程長(zhǎng)，全身情況尚好，臨床癥狀不重，X線(xiàn)表現(xiàn)為不規(guī)則的溶骨性骨破壞，有時(shí)呈溶冰狀，無(wú)骨膜反應(yīng)。病理檢查，胞核更不規(guī)則，具有多形性，網(wǎng)織纖維比較豐富，包繞著瘤細(xì)胞。組織化學(xué)檢查：胞漿內(nèi)無(wú)糖原。

3.神經(jīng)細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移

神經(jīng)細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于5歲以下的幼兒，多數(shù)來(lái)源于腹膜后，少數(shù)來(lái)源于縱隔，常無(wú)明顯原發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)移處有疼痛、腫脹，多合并病理性骨折，尿液檢查兒茶酚胺升高。病理上成神經(jīng)細(xì)胞瘤的細(xì)胞呈梨形，形成真性菊花樣；電鏡下瘤細(xì)胞內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。

4.骨肉瘤

臨床表現(xiàn)發(fā)熱較輕微，主要為疼痛、夜間重，腫瘤穿破皮質(zhì)骨進(jìn)入軟組織形成的腫塊多偏于骨的一旁，內(nèi)有骨化影，骨反應(yīng)的大小形態(tài)常不一致，常見(jiàn)Codman三角（骨膜三角）及放射狀骨針改變。病理上瘤細(xì)胞不呈假菊花樣排列。

治療由于尤因肉瘤惡性度高、病程短、轉(zhuǎn)移快，采用單純的手術(shù)、放療、單藥化療效果均不很理想，絕大多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率不超過(guò)10%。隨著細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)理論的深入研究和新抗癌藥物的不斷涌現(xiàn)以及對(duì)各種抗癌藥物作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)的深入，也為制定安全有效的治療方案提供了理論基礎(chǔ)，使對(duì)尤因肉瘤的化療有了顯著的進(jìn)步，特別是采用綜合療法，使局限性尤因肉瘤治療后5年生存率提高到75%以上。

1.放療

尤因肉瘤對(duì)放療極為敏感，經(jīng)小劑量照射后，能使腫瘤迅速縮小，局部疼痛明顯減輕或消失。但單獨(dú)應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效很差。放療的劑量一般為40～60Gy，4～5周，提倡放療總劑量為55Gy。

2.化療

尤因肉瘤（骨未分化網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤）是骨的高度惡性腫瘤，來(lái)源于骨髓內(nèi)的神經(jīng)上皮。與骨肉瘤一樣，尤因肉瘤易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，不進(jìn)行化療的長(zhǎng)期生存率為5%～10%。

尤因肉瘤仍采用新輔助化療的方案，按照化療、手術(shù)、再化療的步驟。但由于腫瘤對(duì)放療敏感，手術(shù)前后的放療常與化療同步?；焼嗡幍挠行示?0%左右。通過(guò)多藥聯(lián)合并綜合放療及手術(shù)，尤因肉瘤的生存率可達(dá)到70%以上。

傳統(tǒng)的化療方案為VAC及VACA方案。由于環(huán)磷酰胺（CTX）及放線(xiàn)菌素D均有骨髓抑制作用，長(zhǎng)春新堿（VCR）主要是神經(jīng)毒性，有被IFO取代CTX的趨勢(shì)。經(jīng)過(guò)臨床觀察，ADM在尤因肉瘤的治療中有明顯作用，可以明顯的提高5年生存率。在給藥方式上，大劑量間歇化療的效果明顯好于小劑量連續(xù)化療。腫瘤的體積大小也與預(yù)后有關(guān)。近年的研究表明，IFO及Vp-16對(duì)尤因肉瘤有效率可達(dá)60%以上。

對(duì)于組織學(xué)反應(yīng)不好及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，馬法蘭有較好的臨床效果。提高方案中藥物的劑量結(jié)合全身放療，采用骨髓、干細(xì)胞解救等方法有望提高5年生存率。轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白介素-2等生物治療的效果不肯定。

3.外科治療

單純采用外科手術(shù)治療的患者日趨減少。手術(shù)治療的目的是徹底切除病灶，減少患者體內(nèi)瘤細(xì)胞的數(shù)目，以省去較長(zhǎng)時(shí)間的放療，目前單純手術(shù)治療只適用于全身情況嚴(yán)重，無(wú)法放療或化療，或放療、化療失敗者以及雖有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為解決局部劇痛或治療病理性骨折而施行姑息手術(shù)治療。

4.綜合治療

綜合治療系指放療加化療加手術(shù)或不加手術(shù)的綜合治療方法。其方法選擇

（1）放療+化療主要適用于不能施行手術(shù)的患者，包括晚期患者，采用中等量或較大劑量的放療加藥物聯(lián)合化療。根據(jù)患者具體情況，放療和化療可同時(shí)開(kāi)始或先后應(yīng)用。

（2）手術(shù)切除+中等量放療+化療只要是能夠?qū)⒛[瘤切除，則應(yīng)切除加中等量的放療加多藥聯(lián)合化療。目前也有人主張先進(jìn)行聯(lián)合化療，待腫瘤明顯縮小，再施行大塊切除，遠(yuǎn)端再植或用骨移植以及人工骨、關(guān)節(jié)修復(fù)缺損。術(shù)后原腫瘤所在骨放療35Gy，再加聯(lián)合化療。

（3）術(shù)前化療尤因肉瘤術(shù)前化療是為了提高治療效果，主要用足葉乙昔（Vp～16）和異環(huán)磷酰胺（IFO）。

（4）對(duì)已播散的尤因肉瘤的治療只要全身情況允許，在給予支持療法的同時(shí)，對(duì)骨原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶給予放療加聯(lián)合化療。