[科普中國]-小兒急進(jìn)性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN），是一組病情發(fā)展急驟，由血尿蛋白尿迅速發(fā)展為少尿或無尿，直至急性腎功能衰竭的急性腎炎綜合癥。本病多發(fā)生于年長兒童，男孩多于女孩，臨床上，腎功能呈急劇進(jìn)行性惡化，常在3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率（GFR）下降50%以上，發(fā)展至終末期腎功能衰竭一般為數(shù)周或數(shù)月。該病進(jìn)展迅速，病情危重預(yù)后惡劣。這組疾病發(fā)病率較低危險(xiǎn)性大，及時(shí)診斷、充分治療尚可有效改變疾病的預(yù)后。

病因本病有多種病因。一般分為繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎和原發(fā)性急進(jìn)性腎炎。

有腎外表現(xiàn)者或明確原發(fā)病者稱為繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎。如繼發(fā)于過敏性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，偶有繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病，如系膜毛細(xì)血管性腎炎及膜性腎病患兒。

病因不明者則稱為原發(fā)性急進(jìn)性腎炎。原發(fā)性急進(jìn)性腎炎約半數(shù)以上患兒有上呼吸道前驅(qū)感染史，其中少數(shù)呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染。本病患兒有柯薩奇病毒B5感染的血清學(xué)證據(jù)，但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升，故本病與病毒感染的關(guān)系尚待進(jìn)一步觀察。此外少數(shù)急進(jìn)性腎炎患兒有結(jié)核桿菌抗原致敏史（結(jié)核感染史），在應(yīng)用利福平治療過程中發(fā)生本病，個(gè)別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。

臨床表現(xiàn)1.起病與前驅(qū)癥狀

部分患兒有前驅(qū)病史，表現(xiàn)為病前2～3周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛等上感癥狀或非特異性表現(xiàn)。

2.急性腎炎表現(xiàn)

起病初期與急性腎小球腎炎類似，表現(xiàn)為水腫、少尿、血尿、蛋白尿、高血壓等，但2～3周后上述癥狀不僅不能緩解，反而加劇出現(xiàn)持續(xù)性少尿，嚴(yán)重高血壓及循環(huán)充血。

3.腎功能進(jìn)行性減退

腎功能在2～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性降低。并出現(xiàn)尿毒癥及酸中毒的表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、厭食、面色蒼白、皮膚瘙癢、鼻出血、紫癜、呼吸深大、精神萎靡、表情淡漠等。

4.各種引起本病的原發(fā)病表現(xiàn)

如由過敏性紫癜所致者可出現(xiàn)雙下肢伸側(cè)對(duì)稱性紫癜、腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛等癥狀；由系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）所致者可出現(xiàn)多種SLE的表現(xiàn)；由Goodpasture綜合征所致者可出現(xiàn)咯血等癥狀。

檢查1.尿液分析

常見肉眼血尿，大量蛋白尿，白細(xì)胞尿及管型尿，尿比重及滲透壓降低。

2.血常規(guī)

多有嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板可正?；蛟龈摺?/p>

3.腎功能不全

表現(xiàn)為血尿素氮、肌酐濃度進(jìn)行性升高，肌酐清除率明顯降低，酚紅排泄實(shí)驗(yàn)明顯減少。

4.免疫球蛋白

多增高。表現(xiàn)為γ球蛋白增高，IgG增高，C3可正?；蚪档?，降低主要見于狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎的患兒。

5.血中抗腎小球基底膜抗體

陽性。主要見于Goodpasture綜合征，還可通過ELISA定量檢測(cè)抗腎小球基底膜抗體的濃度，一般補(bǔ)體C3正常，降低者見于鏈球菌感染后腎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。

6.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）

陽性。ANCA陽性的病例可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽性主要見于韋格肉芽腫，后者陽性主要見于顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，即所謂特發(fā)性RPGN，該病可能是顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

7.病理及活檢檢查

急進(jìn)性腎小球腎炎的病理及活檢檢查。

8.影像學(xué)檢查

核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少；數(shù)字減影血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)無功能的皮質(zhì)區(qū)域，腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小，而輪廓整齊，但皮質(zhì)與髓質(zhì)交界不清。靜脈腎盂造影（IVP）顯示不良，但腎動(dòng)脈造影血管內(nèi)徑正常，血流量不減少。

9.腎臟超聲檢查

可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊但皮髓質(zhì)交界不清。

診斷RPGN的臨床診斷并不困難，凡在發(fā)病3月內(nèi)出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，逐漸少尿或無尿并有蛋白尿、血尿等腎實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)，就要考慮為急進(jìn)性腎炎。如果腎組織病理提示50%以上的腎小球形成新月體，且新月體面積占腎小球截面積的50%以上，則可明確診斷。

鑒別診斷1.急性鏈球菌感染后腎炎

病初多有鏈球菌感染病史，抗“O”高，少尿，持續(xù)時(shí)間短（2周左右），極期補(bǔ)體C3多下降，但隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)，早期雖可有氮質(zhì)血癥但多可較快恢復(fù)，急進(jìn)性腎炎時(shí)少尿持續(xù)時(shí)間長，C3多不降低，腎功能持續(xù)減退并進(jìn)行性惡化，腎活體組織檢查以新月體形成為主，病理改變主要為內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的增殖及多形核白細(xì)胞的滲出。

2.溶血尿毒綜合征

多見于嬰幼兒，主要表現(xiàn)為溶血性貧血，急性腎功能不全，血尿（或血紅蛋白尿），需與本癥鑒別，但貧血多較嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，周圍血紅細(xì)胞形態(tài)異常，可見較多破碎紅細(xì)胞、盔狀紅細(xì)胞等異形細(xì)胞，血小板減少，出血傾向明顯。

3.繼發(fā)性腎小球疾病

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、壞死性血管炎、肺出血、腎炎綜合征等均可引起急進(jìn)性腎炎，全身癥狀可不明顯或被忽略或被掩蓋，易致誤診，鑒別主要在于提高對(duì)原發(fā)病的認(rèn)識(shí)，注意全身各系統(tǒng)癥狀，針對(duì)可能的原發(fā)病進(jìn)行必要檢查，以明確診斷。

并發(fā)癥多見腎功能衰竭、高血壓、心功能不全、胸腔積液、腹水、貧血等。

治療1.一般治療

臥床休息，低鹽飲食等，腎功能衰竭后還應(yīng)攝入低蛋白飲食，每天熱卡55～60kcal/kg以維持基礎(chǔ)代謝及氮平衡，每天入量不可太多，以減少腎臟負(fù)荷，利尿可采用新型利尿合劑。

2.腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法

首選甲潑尼龍靜脈滴注，一般應(yīng)在1～2小時(shí)內(nèi)滴完，每日1次，連續(xù)3次為一療程，3天之后可開始第2療程隔天沖擊1次共沖擊3次然后改為潑尼松（強(qiáng)的松）口服治療。

3.免疫抑制劑

四聯(lián)療法中最初免疫抑制劑是采用環(huán)磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤（AZT）口服，現(xiàn)多改良為環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療。

4.血漿置換或免疫吸附治療

血漿置換主要目的是清除致病抗體，如抗腎小球基底膜抗體、免疫復(fù)合物、炎性因子等。每次置換50ml/kg，隔天1次，持續(xù)2周或直至血中抗基底膜抗體消失。免疫吸附主要是選擇性地清除各種IgG抗體，可連續(xù)吸附數(shù)次，直至血中抗體消失。本法主要適應(yīng)證：①肺出血的Goodpasture綜合征；②早期抗GBM型急進(jìn)性腎炎仍未少尿血肌酐