[科普中國]-幽門梗阻

幽門是消化道最狹窄的部位，正常直徑約1.5cm，因此容易發(fā)生梗阻。由于幽門通過障礙，胃內(nèi)容物不能順利入腸，而在胃內(nèi)大量潴留，導(dǎo)致胃壁肌層肥厚、胃腔擴大及胃黏膜層的炎癥、水腫及糜爛。臨床上因患者長期不能正常進食，并大量嘔吐，導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血，并有嚴(yán)重脫水、低鉀及堿中毒等水、電解質(zhì)紊亂。

病因位于幽門或幽門附近的潰瘍可因為黏膜水腫，或因潰瘍引起反射性幽門環(huán)行肌收縮。更常見的原因是慢性潰瘍所引起的黏膜下纖維化，形成瘢痕性狹窄。幽門痙攣的發(fā)作或加重常是陣發(fā)性的，可以自行解除梗阻。黏膜水腫可隨炎癥減輕而消退。瘢痕攣縮所致幽門狹窄則無法緩解，且不斷地加重。幽門痙攣屬功能性，其余均屬器質(zhì)性病變。

臨床表現(xiàn)一般患者都有較長潰瘍病史，隨病變的進展，胃痛漸加重，并有噯氣、反胃等癥狀。患者往往因胃脹而厭食，抗酸藥亦漸無效。胃逐漸擴張，上腹部飽滿，并有移動性包塊。由于嘔吐次數(shù)增加，脫水日見嚴(yán)重，體重下降?；颊哳^痛、乏力、口渴，但又畏食，重者可出現(xiàn)虛脫。由于胃液丟失過多，可發(fā)生手足搐搦，甚至驚厥。尿量日漸減少，最后可發(fā)生昏迷。

體征：消瘦、倦怠、皮膚干燥并喪失彈性，可出現(xiàn)維生素缺乏征象，口唇干，舌干有苔，眼球內(nèi)陷。上腹膨脹顯著，能看見胃型和自左向右移動之胃蠕動波。叩診上腹鼓音、振水音明顯。能聽到氣過水聲，但很稀少。沃斯特克氏征（Chvostek征）和陶瑟征（Trousseau征）陽性。

檢查1.實驗室檢查

血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)因營養(yǎng)不良所致輕度貧血，血生化顯示鈉、鉀、氯都低于正常，二氧化碳結(jié)合力和pH值升高，二氧化碳分壓亦高，呈低鉀性堿中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于長期饑餓，可出現(xiàn)低蛋白血癥。如貧血嚴(yán)重，大便潛血陽性，應(yīng)考慮惡性潰瘍可能性。胃液檢查，良性潰瘍病的胃液酸度高。如胃液中鹽酸缺乏，須進一步做細(xì)胞學(xué)檢查，以及其他檢查以排除腫瘤。

2.其他輔助檢查

（1）X線檢查除透視下能見到巨大胃泡以外，應(yīng)在洗胃后作X線鋇劑胃腸造影?？汕宄乜匆姅U大的胃和排空困難。如為幽門痙攣，可在較長的觀察過程中見到幽門松弛時胃內(nèi)容暫時排出現(xiàn)象。一般在注射阿托品或山莨菪堿（654-2）后可觀察到幽門松弛，因此容易鑒別。但黏膜水腫和瘢痕攣縮所引起的幽門狹窄，則難以在X線照片上區(qū)別。經(jīng)一段時間內(nèi)科治療以后，再作造影，如幽門梗阻情況好轉(zhuǎn)，則可以說明有水腫的因素存在。

（2）胃鏡檢查纖維胃鏡能看出幽門痙攣、黏膜水腫或黏膜脫垂，以及瘢痕性狹窄等不同的病理變化，并可以看出潰瘍的大小、位置與形態(tài)。對可疑惡性的病例，須作活組織檢查。

（3）鹽水負(fù)荷試驗先將胃內(nèi)存積的內(nèi)容物抽吸干凈，然后于3～5分鐘內(nèi)注入生理鹽水700ml，30分鐘以后再吸出胃內(nèi)鹽水。若抽出不及200ml，說明無幽門梗阻；若抽出超出350ml以上，則認(rèn)為有梗阻存在。

診斷根據(jù)潰瘍病史、典型癥狀以及X線和胃鏡檢查，不難作出診斷。

鑒別診斷1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫

患者常有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。

2.胃癌所致的幽門梗阻

患者病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。

3.十二指腸壺腹部以下的梗阻性病變

如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指腸淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查可確定梗阻性質(zhì)和部位。

并發(fā)癥病程較長，患者逐漸出現(xiàn)全身乏力，日益消瘦，體重下降，尿少，便秘，有時出現(xiàn)精神癥狀及手足搐搦等。

治療一般幽門梗阻的患者不宜施行緊急手術(shù)，如經(jīng)過3～5天胃腸減壓，患者能恢復(fù)飲食，病情逐漸好轉(zhuǎn)，說明痙攣和水腫的因素得到消除，可繼續(xù)觀察。必要時重復(fù)鋇餐檢查。如減壓無效則說明為瘢痕性狹窄，必須采取手術(shù)治療。如有惡性腫瘤的證據(jù)，須積極手術(shù)。

1.內(nèi)科治療

糾正失水與電解質(zhì)紊亂是治療幽門梗阻的首要問題，因為丟失胃酸多，存在不同程度的堿中毒。因此入院后可以先給生理鹽水，待尿量增加，便需加入氯化鉀溶液。低鉀性堿中毒嚴(yán)重者甚至每天應(yīng)補充氯化鉀。水分的補充則用5%～10%葡萄糖溶液。按每天基礎(chǔ)需要量2500ml計算，外加每天從胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天輸入液體量，除按血生化測定結(jié)果輸入適量的電解質(zhì)溶液外，不足水分以葡萄糖液補充。其次，使擴張的胃經(jīng)持續(xù)減壓得到復(fù)原。炎癥水腫消失使胃壁肌層的張力得以恢復(fù)。如梗阻為幽門痙攣或黏膜水腫所致，則于梗阻消除后，按潰瘍病調(diào)節(jié)飲食和相應(yīng)的藥物。

2.外科治療

經(jīng)短期內(nèi)科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素?；蚪?jīng)檢查診斷為胃潰瘍，尤其是有惡變可疑者，局部炎癥水腫消失后，應(yīng)擇期行手術(shù)治療。

預(yù)后經(jīng)短期內(nèi)科治療無效，說明瘢痕攣縮為引起幽門梗阻的主要因素。經(jīng)手術(shù)治療解除梗阻后，大部分可獲得滿意療效。

預(yù)防積極有效地治療潰瘍病，防止出現(xiàn)痙攣性、水腫性和瘢痕性幽門狹窄而引起的梗阻。