[科普中國(guó)]-妊娠合并尿石癥

妊娠合并尿石癥臨床較為少見。如處理不當(dāng)，可危及母嬰安全。泌尿系統(tǒng)結(jié)石病不論結(jié)石位于腎炎腎盂、輸尿管或膀胱，對(duì)妊娠的影響均在于是否并存尿路感染及有無腎實(shí)質(zhì)損害。尿石癥是泌尿系統(tǒng)常見病之一，多見于生育期年齡。妊娠期泌尿道結(jié)石的發(fā)生率0.03%～0.3%。

病因尿石癥的成因尚未完全明了。目前認(rèn)為尿石癥的形成主要是由于機(jī)體代謝紊亂如高血鈣，高鈣尿，內(nèi)分泌失調(diào)等；其次可能與泌尿道感染有關(guān)。妊娠婦女由于內(nèi)分泌激素和尿路受壓引起泌尿系統(tǒng)平滑肌松弛，輸尿管蠕動(dòng)減緩，以及尿流淤滯，排尿不暢同時(shí)常伴有泌尿道感染，妊娠婦女由于體內(nèi)雌孕激素的改變，增大的子宮壓迫輸尿管，孕激素使輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致尿液淤滯，容易合并泌尿系感染。這些因素都會(huì)增加尿結(jié)石的發(fā)生。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

尿石的癥狀取決于結(jié)石的大小、形狀、所在部位和有無感染以及阻塞的程度等。

（1）無癥狀 表面光滑的結(jié)石或固定在腎盂或下腎盞內(nèi)不移動(dòng)而又無感染的結(jié)石可以不引起癥狀。

（2）疼痛 腎石移動(dòng)時(shí)可引起腰痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性發(fā)作性質(zhì)為隱痛鈍痛、脹痛或絞痛。由于活動(dòng)使結(jié)石移動(dòng)而嵌頓于輸尿管時(shí)，可使疼痛沿輸尿管部位向膀胱、外生殖器大腿內(nèi)側(cè)等處放射。

（3）血尿 為尿石癥的常見癥狀。由于結(jié)石移動(dòng)損傷腎盂和輸尿管引起血尿，大多數(shù)病人有肉眼或顯微鏡下血尿，但有部分患者無血尿。

（4）尿路感染癥狀 尿石并發(fā)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛以及膿尿等。在急性感染時(shí)可有體溫升高和寒戰(zhàn)等癥狀。

2.體征

在腎絞痛發(fā)作時(shí)深按腎區(qū)可激發(fā)和加重絞痛而使捫診難以進(jìn)行。在結(jié)石患側(cè)可有肌肉痙攣和保護(hù)性肌緊張輕叩腎區(qū)可引起疼痛和壓痛。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）尿常規(guī)檢查 可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞與上皮細(xì)胞，中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

（2）腎功能檢查 做尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定以了解腎功能狀況，并反復(fù)檢查以便監(jiān)護(hù)和比較。

（3）血液檢查 除血常規(guī)檢查紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)外，測(cè)定血清鈣和無機(jī)磷，以及血清蛋白白蛋白和球蛋白的比例對(duì)診斷結(jié)石的病因有一定幫助。

2.其他輔助檢查

（1）X線檢查 尿路X線平片檢查有重要診斷意義。但平片中的陰影須與膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化等其他陰影區(qū)別，故可拍攝側(cè)位片及仰臥位深吸氣和深呼氣平片若為腎結(jié)石則見陰影隨腎臟運(yùn)動(dòng)而上下位置變動(dòng)，而且與腎臟邊緣的相對(duì)位置不變，靜脈腎盂造影可顯示結(jié)石的位置和整個(gè)泌尿道情況。因X線對(duì)胎兒有一定影響故妊娠期應(yīng)避免做此檢查。

（2）膀胱鏡檢查 如以膀胱區(qū)疼痛、尿流突然中斷與血尿?yàn)橹饕Y狀尚應(yīng)考慮膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石的診斷可根據(jù)X線檢查與膀胱鏡檢查。

（3）超聲檢查 尿石直徑達(dá)到0.5cm以上時(shí)，高分辨力的超聲診斷儀能在泌尿道內(nèi)或腎臟內(nèi)見到濃密的強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)，此為結(jié)石存在的特征。

診斷根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，如腰痛或腎絞痛、血尿和排出結(jié)石時(shí)診斷并不困難。但還須明確結(jié)石的部位、大小數(shù)目和兩側(cè)腎臟功能情況，有無并發(fā)感染，盡可能探討造成結(jié)石的病因，故尚須結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查綜合判斷。

并發(fā)癥尿閉為少見而極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于兩側(cè)尿路被結(jié)石梗阻或是惟一有功能的腎臟尿路被梗阻所造成。

鑒別診斷1.急性闌尾炎

妊娠早期并發(fā)急性闌尾炎比較容易作出診斷。但在妊娠中、晚期急性闌尾炎癥狀與體征很不典型，易與尿石癥引起的疼痛相混淆。通過嚴(yán)密觀察病情的進(jìn)展，連續(xù)做白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹部超聲及尿路X線平片檢查可以鑒別。

2.膽石癥

膽結(jié)石引起的膽絞痛有時(shí)會(huì)與尿石引起的絞痛相混淆。但膽絞痛的發(fā)作大多在飽餐或進(jìn)高脂肪餐后數(shù)小時(shí)內(nèi)，或在腹部受到震動(dòng)中發(fā)作；疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛處或右肩部但要通過X線檢查始能確定診斷。

3.胰腺炎

尿石癥有時(shí)須與胰腺炎急性發(fā)作進(jìn)行鑒別。急性胰腺炎最常見的癥狀為上腹部疼痛、惡心和嘔吐，但急性胰腺炎常不易診斷故對(duì)有急性上腹痛患者，均應(yīng)考慮有急性胰腺炎的可能，早期多次測(cè)定血清或其他體液淀粉酶含量，對(duì)診斷有幫助，必要時(shí)行腹部超聲或X線平片檢查可協(xié)助鑒別診斷。

治療妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，根據(jù)妊娠期限及有無感染而異。妊娠合并尿結(jié)石應(yīng)首先考慮采取保守治療。黃體酮和阿托品具有解除輸尿管平滑肌痙攣的作用，可舒張子宮平滑肌，對(duì)胎兒無不良影響，可作為治療妊娠合并腎絞痛的一線用藥。常用的排石藥物在妊娠期多禁忌使用，中藥排石也有瀉下作用，易導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)，對(duì)孕婦禁用。一般保守治療失敗再考慮用外科手段治療，輸尿管結(jié)石引起頑固性腎絞痛的患者，可先考慮輸尿管留置D-J管以解除尿路梗阻，緩解癥狀。逆行輸尿管插管方法相對(duì)簡(jiǎn)單，易于開展，無需麻醉，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小。單純輸尿管插管沒有處理結(jié)石，距離預(yù)產(chǎn)期較遠(yuǎn)的患者，可以定期更換支架管，等到妊娠結(jié)束再處理尿路結(jié)石。輸尿管鏡下碎石對(duì)妊娠期頑固性腎絞痛患者也有效，但其要在麻醉下施行，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管鏡下取石術(shù)并未因孕婦生理解剖的改變而加大難度，而且結(jié)石處理相對(duì)徹底。輸尿管鏡碎石術(shù)僅局限在輸尿管內(nèi)，且孕期輸尿管相對(duì)寬大，手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)孕婦和胎兒的影響都很小。