[科普中國(guó)]-骨痛

骨痛（osteodynia）指全身或某一局部骨骼由于各種病因?qū)е绿弁床贿m，是臨床各種原因，如急性損傷、風(fēng)濕、慢性勞損、感染、腫瘤等引起的骨周?chē)弁吹陌Y狀。引起骨痛的疾病很多，臨床表現(xiàn)各異。治療宜查找引起骨痛的原發(fā)疾病，針對(duì)病因治療。

病因及常見(jiàn)疾病1.血液病性骨痛

（1）多發(fā)性骨髓瘤破骨細(xì)胞活性增加，引起骨質(zhì)脫鈣、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)溶解破壞和病理性骨折，產(chǎn)生骨痛。此外瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤(rùn)，侵及骨皮質(zhì)、骨膜亦可引起骨痛。

**（2）急性白血?。ê＜弊儯?*尤多見(jiàn)于兒童急淋白血病。表現(xiàn)為胸骨壓痛及骨關(guān)節(jié)疼痛，可累及肘、腕、膝、髖等多關(guān)節(jié)游走性疼痛。骨痛多為隱痛，發(fā)生在慢粒急變時(shí)或有骨梗死者，骨痛十分劇烈。

（3）惡性淋巴瘤見(jiàn)于非霍奇金淋巴瘤累及骨骼時(shí)，這類(lèi)患者常以骨痛為首發(fā)癥狀就診，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為骨骼損害，主要侵犯部位為胸椎、腰椎、肋骨，其次為骨盆、股骨和頸椎等亦可引起骨痛。

**（4）朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）**骨病變幾乎見(jiàn)于所有的LCH患者，輕者為孤立的無(wú)痛性骨病變。骨病變以頭顱骨最多見(jiàn)，其次為下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱等。

（5）其他能引起骨痛的血液病原發(fā)性巨球蛋白血癥，惡性組織細(xì)胞病及骨髓增生異常綜合征等，但較少見(jiàn)。

2.非血液病性骨痛

（1）骨折

（2）骨腫瘤

（3）骨結(jié)核

（4）化膿性骨髓炎、脊柱炎

（5）骨（髓）轉(zhuǎn)原位癌多位于前列腺、甲狀腺、乳房、肺和腎臟等，大量腫瘤細(xì)胞引起骨髓腔內(nèi)壓力升高和骨骼破壞，導(dǎo)致骨痛。

（6）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥包括纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、腎性骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。

（7）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥**（甲旁亢）**甲旁亢時(shí)引起廣泛骨質(zhì)吸收脫鈣，嚴(yán)重時(shí)形成纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折，引發(fā)骨痛。

（8）骨質(zhì)疏松癥當(dāng)骨吸收過(guò)多或形成不足均可導(dǎo)致骨量減少和骨徽細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，形成骨質(zhì)疏松。骨折是骨質(zhì)疏松的主要并發(fā)癥，多見(jiàn)于髖部及椎體骨折，除骨折引起疼痛外，在骨量減步期就可以出現(xiàn)全身骨骼疼痛，尤以腰背痛最為常見(jiàn)，其次是膝關(guān)節(jié)、肩背部。

檢查1.尿液檢查

單純白細(xì)胞尿提示尿路感染，紅細(xì)胞尿伴或不伴有白細(xì)胞尿提示為尿路感染、腎結(jié)核、尿路結(jié)石等。蛋白尿伴有管型尿者提示慢性腎炎、骨髓瘤腎等，尿本一周蛋白陽(yáng)性提示為多發(fā)性骨髓瘤。

2.血液常規(guī)檢查

全血細(xì)胞減少見(jiàn)于急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、惡性組織細(xì)胞病等。半數(shù)以上急性白血病患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，外周血涂片見(jiàn)大量原幼白細(xì)胞提示為急性白血病，見(jiàn)到少量漿細(xì)胞提示為多發(fā)性骨髓瘤。

3.骨髓涂片檢查

涂片中見(jiàn)到原始細(xì)胞≥30%可診斷急性白血??；漿細(xì)胞>10%并見(jiàn)到數(shù)量不等的原或幼漿細(xì)胞可診斷為多發(fā)性骨髓瘤；見(jiàn)到里斯細(xì)胞可診斷為霍奇金淋巴瘤；見(jiàn)到異常組織細(xì)胞或巨多棱組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病診斷；見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞可診斷為骨髓轉(zhuǎn)移癌。

4.淋巴結(jié)或病變組織活檢

包括皮疹、腫塊、骨病變的活檢，有助于惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥及骨腫瘤的診斷。

5.骨骼X線(xiàn)攝片

包括頭顱與脊柱正側(cè)位、肋骨、鎖骨、骨盆、肱骨及股骨x線(xiàn)攝片，幾乎是所有腰背痛、肢痛患者的過(guò)篩檢查。它對(duì)診斷脊柱畸形、隱性脊柱裂，腰椎骶化、椎弓根不連，不對(duì)稱(chēng)骶髂關(guān)節(jié)、椎體骨折、椎弓根及附件骨折、脊柱結(jié)核、骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、骨嗜酸性肉芽腫、骨原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌等疾病均有重要意義，必要時(shí)加做病變骨骼的CT或MRI檢查。

6.應(yīng)選擇做的檢查

（1）疑為脊柱結(jié)核還應(yīng)做胸部x線(xiàn)攝片、血沉和PPD檢查。

（2）疑為化膿性脊柱炎應(yīng)做白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血及膿液培養(yǎng)。

（3）疑為多發(fā)性骨髓瘤除上述檢查外，還應(yīng)做血清免疫球蛋白測(cè)定、血尿免疫固定電泳、EsR、cRP、β2-MG及血清鈣測(cè)定等。

（4）疑為骨髓轉(zhuǎn)移癌還應(yīng)查血鈣、血清堿性磷酸酶，若懷疑為前列腺癌骨髓轉(zhuǎn)移，應(yīng)測(cè)血清酸性磷酸酶和PSA。

（5）疑為骨質(zhì)疏松癥應(yīng)做骨密度及血清鈣、磷測(cè)定。

（6）疑為椎管內(nèi)腫瘤應(yīng)做脊柱CT或MRI掃描、椎管造影和腦脊液檢查。

（7）疑為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥應(yīng)查腎功能，確診依靠骨活檢。

（8）疑為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起的骨痛應(yīng)檢測(cè)血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶、尿鈣，以及做甲狀旁腺素（PTH）測(cè)定。必要時(shí)還可查腎小管磷重吸收率及皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)。

鑒別診斷1.多發(fā)性骨髓瘤

疼痛部位的骨骼影像學(xué)檢查（包括骨骼x線(xiàn)攝片、CT或MRI檢查及放射性核素骨掃描等），提示有溶骨性破壞，病理性骨折或有廣泛骨質(zhì)疏松。

2.急性白血病

AML和ALL患者臨床上常有發(fā)熱、貧血及出血癥狀，周?chē)髾z查紅細(xì)胞及血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、正?；驕p少，但出現(xiàn)數(shù)量不等的原始細(xì)胞。骨髓涂片檢查原始細(xì)胞≥30%（非紅系）是確診急性白血病依據(jù)。

3.惡性淋巴瘤

原發(fā)于骨骼的結(jié)外淋巴瘤引起的骨痛或惡性淋巴瘤浸潤(rùn)骨骼引起的骨痛，病變骨骼活組織檢查是確診的惟一證據(jù)。

4.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生

癥骨骼X線(xiàn)檢查可見(jiàn)溶骨性骨質(zhì)破壞，扁平骨病灶為蟲(chóng)食樣至巨大缺損。脊椎多為椎體破壞，呈扁平椎，但椎間隙不變窄。長(zhǎng)骨多為囊狀缺損，無(wú)死骨形成。

5.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥

患者有尿毒癥長(zhǎng)期血液透析史。

6.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

臨床上有骨痛及反復(fù)發(fā)作的尿路結(jié)石。骨骼X線(xiàn)表現(xiàn)有骨膜下皮質(zhì)吸收、囊腫樣變化、多發(fā)性骨折或畸形。

7.骨質(zhì)疏松癥（OP）

有OP家族史、OP性骨折史、閉經(jīng)絕經(jīng)、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇藥物及慢性疾病等病史。

8.非骨損害性腰背痛

常見(jiàn)疾病有急性腰扭傷、慢性累積性腰肌勞損、腰肌纖維組織炎、風(fēng)濕性多肌炎、急性脊髓炎、腰骶神經(jīng)炎、增生性脊柱炎（為胸腰椎退行性改變）、強(qiáng)直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛以及多種內(nèi)臟疾病等，均可引起腰背痛或腰骶痛。

治療原則查找引起骨痛的原發(fā)疾病，針對(duì)病因治療。