[科普中國]-吞咽障礙

吞咽障礙（deglutition disorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。應(yīng)查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對病因治療。康復(fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。

病因及常見疾病1.口咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁膿腫、咽腫瘤等。

2.食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狹窄、食管癌、賁門失弛緩癥等。

3.神經(jīng)肌肉病，如各種原因引起的球麻痹、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等。

4.精神性疾病，如癔病等。

鑒別診斷1.食管癌

食管癌典型的臨床癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，但吞咽困難在早期階段不會出現(xiàn)，早期階段主要癥狀是：①大口進(jìn)硬食時(shí)有輕微的梗死感；②吞咽時(shí)食管內(nèi)疼痛：③吞咽時(shí)胸骨后悶脹隱痛；④吞咽后食管內(nèi)異物感。如果病變發(fā)展為中期，絕大部分患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，同時(shí)可能伴有嘔吐、胸背疼痛、體重減輕。病變發(fā)展至晚期，多數(shù)患者出現(xiàn)腫瘤并發(fā)癥和壓迫癥狀，壓迫氣管引起咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀，侵犯喉返神經(jīng)發(fā)生聲音嘶啞，侵犯膈神經(jīng)而致膈肌麻痹。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位的癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。食管癌的診斷主要根據(jù)臨床癥狀、X線檢查和內(nèi)鏡檢查?；颊叱霈F(xiàn)進(jìn)食不順，偶有梗死感，應(yīng)進(jìn)行X線檢查。X線鋇劑可發(fā)現(xiàn)食管黏膜中斷破壞、腔內(nèi)充盈缺損或狹窄、管壁僵硬、蠕動消失、鋇劑通過障礙等食管癌等表現(xiàn)。對于早期食管癌患者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，以明確診斷，特別是鏡下取得細(xì)胞和病理活檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。對于鏡檢陰性而臨床上仍可疑時(shí)應(yīng)于4～5周內(nèi)復(fù)查。

2.賁門癌

賁門癌是原發(fā)于或主要占據(jù)食管胃黏膜交界線以下2cm范圍內(nèi)的癌，主要類型是腺癌。其臨床癥狀、診斷方法和外科治療原則基本和食管癌相似，只是其進(jìn)行性吞咽困難出現(xiàn)更晚，疼痛和不適感部位表現(xiàn)在心窩或劍突下。

3.食管炎

食管炎的典型癥狀有胸骨后疼痛、吞咽困難，有些患者也可出現(xiàn)嘔血。食管炎可分非特異性食管炎和反流性食管炎。非特異性食管炎雖有吞咽困難，但食物咽下不受限制，病史多數(shù)較長，無明顯進(jìn)行性加重。反流性食管炎是指胃腸道內(nèi)容物逆流入食管，引起消化性炎癥或潰瘍，因此也稱為消化性食管炎或消化性潰瘍。造成反流的病因多見于以下幾種：①食管裂孔疝；②原發(fā)性食管下括約肌關(guān)閉不全；③先天性食管畸形（發(fā)育不全或先天過短）；④外科手術(shù)（如迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)）；⑤幽門梗阻；⑥妊娠；⑦其他疾病（如腦部疾病、硬皮癥、念珠菌病、食管靜脈曲張等）。其病變大多位于食管下段，早期食管黏膜充血水腫與痙攣，進(jìn)一步形成潰瘍，晚期發(fā)生癌性狹窄和縮短。

4.食管裂孔疝

食管裂孔疝是胃的一部分經(jīng)膈肌的食管裂孔突入胸腔，一般分為三型：①食管房疝；②滑脫疝；③混合疝。尤其是孕婦的裂孔疝發(fā)病率較一般人高，肥胖型人、腹內(nèi)腫瘤、腹部受壓、長期咳嗽和便秘均易患食管裂孔疝。常見的臨床癥狀是疼痛、打嗝、噯氣、燒心和反胃，當(dāng)并發(fā)反流性食管炎和食管狹窄時(shí)，出現(xiàn)吞咽疼痛、吞咽困難、出血等。X線檢查是診斷裂孔疝的主要方法，鋇劑造影可見膈上有胃泡，并有典型胃黏膜象，可以診斷為裂孔疝。食管鏡檢查有助于進(jìn)一步明確診斷，以及并發(fā)癥的診斷。

5.食管憩室

食管憩室系食管壁局限的離心性外突，可單發(fā)或多發(fā)于食管的任何部位，但最好發(fā)部位是咽與食管的連接部、食管中段及氣管分叉處。咽食管憩室（Zenket-憩室）一般男性多于女性，發(fā)病年齡多在50歲以上。其病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于解剖上的薄弱點(diǎn)或吞咽肌群出現(xiàn)活動失調(diào)造成管腔內(nèi)壓增加所致。憩室初期多無癥狀，或有咽喉異物感及瞬間食物停滯感，口涎增多。隨著憩室擴(kuò)展，內(nèi)容物不易排空，主要表現(xiàn)為緩慢的進(jìn)行性下咽困難、打嗝、反胃出未經(jīng)消化的食物及黏液，并與體位改變有一定的關(guān)系。飲水時(shí)有些患者可出現(xiàn)含漱聲響（Boycc征）。憩室發(fā)展為巨大型時(shí)可壓迫氣管，引起呼吸困難。X線鋇劑檢查是診斷食管憩室的主要方法，典型的X線表現(xiàn)為充鋇后呈半球形，表面光滑，下緣更為清楚。較大的憩室常呈下垂?fàn)?，壓迫食管向一?cè)移位，致使管腔狹窄。有0.5%～1.0%的憩室發(fā)生惡性變。食管憩室常因食物潴留和刺激繼發(fā)炎癥與潰瘍，甚至發(fā)生出血或穿孔。

6.賁門痙攣（賁門失弛緩癥）

賁門痙攣是指在吞咽動作時(shí)食管體部缺少蠕動、賁門括約肌弛緩不良，而致繼發(fā)性食管擴(kuò)張的一種疾病。多見于20～50歲的中青年。賁門痙攣的主要癥狀是吞咽困難、嘔吐或反流、胸骨后悶脹或上腹痛等。根據(jù)病程的長短及病變發(fā)展的不同階段，其所產(chǎn)生的癥狀以及輕重程度也不相同。吞咽困難在疾病早期階段呈間歇性或一過性發(fā)作，不經(jīng)任何治療也能緩解，隨著病程增長由間歇性變?yōu)槌志眯园l(fā)作，且常因暴飲暴食或吃過冷過熱飲食發(fā)作。發(fā)作期吞咽流食也很困難，但在癥狀緩解期吃干硬食也順利，因此長期發(fā)作的患者也能維持必需的營養(yǎng)。吞咽困難癥狀多與患者的精神因素有關(guān)，特別是女性患者，當(dāng)精神緊張或生氣吵架以及受到外界刺激時(shí)發(fā)作，有些患者吞咽困難，飲水不能下咽，相反吞咽成形的食物較容易，這種表現(xiàn)對診斷有一定意義。X線鋇劑食管造影特征是，食管有不同程度的擴(kuò)張，而賁門部受阻?；蛲ㄟ^細(xì)線樣鋇劑顯示出類似鳥嘴狀、鼠尾狀、蘿卜根或漏斗狀的陰影。食管鏡檢查無特殊征象，對于排除食管賁門其他疾病有意義。

7.彌漫性食管痙攣

彌漫性食管痙攣（又稱非括約肌性食管痙攣）是一種原因不明的原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉功能紊亂疾病，多見于中老年人，尤其是神經(jīng)質(zhì)的女性，我國較少見。病變范圍常累及食管的下2/3部分，并引起嚴(yán)重的運(yùn)動障礙。但食管胃連接處是正常的，而且該部對吞咽動作弛緩反應(yīng)良好。臨床上有些患者無任何癥狀，有癥狀者常為陣發(fā)性胸骨后疼痛，井放射到背頸部，個別患者可向耳后及前臂放射，類似膽石癥及心絞痛發(fā)作，與飲食無關(guān)。多數(shù)患者疼痛發(fā)作時(shí)伴有程度不同的吞咽困難，有些患者發(fā)作與精神因素有關(guān)。最近有學(xué)者指出，本病可有多種發(fā)病因素，包括神經(jīng)節(jié)變性、各種刺激因素、賁門梗阻，以及神經(jīng)肌肉病變等。因此不應(yīng)僅僅考慮為功能性疾病。

檢查1.體格檢查

檢查一般營養(yǎng)狀況，有無皮膚病或淋巴結(jié)腫大，有無口咽炎、潰瘍或外傷，有無舌和軟腭麻痹。囑患者飲一口水，看看第8～10秒內(nèi)在劍突部是否聽到噴射聲（患者取坐位，聽診器置于劍突左側(cè)），如雜音延遲出現(xiàn)或不明顯，提示賁門有梗阻。

2.器械檢查

（1）放射線檢查鋇餐造影：對確定有無機(jī)械性或動力性梗阻很有幫助?？设b別是腔內(nèi)梗阻或腔外壓迫，并可發(fā)現(xiàn)有無食管病變的特征。對咽部和食管上部的病變，可連續(xù)攝片或錄像，對了解食管運(yùn)動紊亂的相對靜態(tài)變化極有幫助，能清楚顯示咽部和UES及食管上部在吞咽過程中的運(yùn)動是否正常。弛緩不能癥時(shí)可見食管體部擴(kuò)張，有食物、分泌液及鋇劑潴留。應(yīng)特別注意觀察食管末端，弛緩不能癥可見光滑似圓錐狀的鳥嘴形改變。若鳥嘴形有任何不規(guī)則改變，應(yīng)仔細(xì)檢查是否為賁門癌浸潤，后者的臨床表現(xiàn)和放射學(xué)改變與弛緩不能癥十分相似。胸片可顯示有無肺部炎性病變或惡性病變。脊椎攝片能顯示有無增生，尤其是前部，有些患者可有吞咽受阻的感覺。

（2）內(nèi)鏡檢查：結(jié)合鋇餐造影所見，仔細(xì)觀察可疑病變部位的黏膜色澤、運(yùn)動改變十分重要?；顧z應(yīng)注意從病變的周圍及中央取材，用水沖開白苔壞死組織，標(biāo)本才能有高陽性結(jié)果。必要時(shí)可采用碘液局部噴灑，不著色處多為可疑病變區(qū)，可多處取活組織，?？擅鞔_診斷。對可疑病例應(yīng)做近期內(nèi)鏡隨診，以免漏診。對食管腫瘤，不論良性還是惡性，超聲內(nèi)鏡檢查能確定病變是否來自黏膜下或食管外，并可了解病變的深度。

（3）CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)肺部、肝臟的轉(zhuǎn)移性病變，以及縱隔淋巴結(jié)有無腫大。

（4）食管測壓：可長時(shí)間觀察食管運(yùn)動功能，是直接測定食管下括約肌功能的唯一方法。對胸痛而食管測壓正常者，食管藥物興奮試驗(yàn)有助于分析導(dǎo)致胸痛的病因。

治療原則查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對病因進(jìn)行治療。對癥治療可使用抗膽堿能或止吐藥物，以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射減弱或消失，可采用鼻飼或從食管滴入?？祻?fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。