[科普中國(guó)]-造口旁疝

在一些腸道和膀胱手術(shù)后，有時(shí)候醫(yī)生需要在腹壁上做一個(gè)造口，來(lái)實(shí)現(xiàn)大便的臨時(shí)性或者永久性改道。如果造口旁出現(xiàn)缺損，腹腔內(nèi)容物通過造口旁的缺損疝出，即形成造口旁疝。它是造口術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率在10%～50%。造口旁疝的診斷較為容易，手術(shù)是治愈造口旁疝的惟一手段。手術(shù)需采用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)，包括多種手術(shù)方法，可以通過開放和腹腔鏡兩種途徑實(shí)現(xiàn)，造口旁疝修補(bǔ)術(shù)也是腹外疝手術(shù)中難度和風(fēng)險(xiǎn)最高的，也是術(shù)后復(fù)發(fā)率更高的。

病因造口旁疝發(fā)生的最主要原因來(lái)自于造口本身，造口勢(shì)必造成局部的腹壁出現(xiàn)缺損，腹壁造口的孔洞大小很難完全精確做到大小正好。如果過小會(huì)造成造口狹窄、排便困難，嚴(yán)重者需要再次進(jìn)行手術(shù)解除狹窄；如果造口的孔洞稍大即可在造口旁形成小的孔隙，造口腸管的蠕動(dòng)是持續(xù)存在的、而且對(duì)造口周圍組織有很強(qiáng)的沖擊力，時(shí)間久了就容易使造口旁原來(lái)的孔隙變大，從而導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生。

如果患者合并劇烈咳嗽、排尿困難、腹水等使腹內(nèi)壓升高的因素時(shí)，則造口旁疝的發(fā)病率更高。此外，患者營(yíng)養(yǎng)狀況不良、術(shù)后造口位置的傷口感染以及手術(shù)時(shí)的不當(dāng)操作也會(huì)增加造口旁疝的發(fā)生率。

臨床表現(xiàn)造口旁疝的主要表現(xiàn)是造口旁出現(xiàn)可復(fù)性腫物，站立和用力后增大，早期平臥后可以回納消失，但造口旁疝患者容易出現(xiàn)腸管粘連而導(dǎo)致疝內(nèi)容物不易回納的情況?；颊咴缙诔四[物外并無(wú)其他臨床癥狀，但隨著病程延長(zhǎng)，造口旁疝會(huì)逐步變大，一是影響患者日常生活、增加造口護(hù)理的難度，破壞造口裝置的密閉性，導(dǎo)致大便或尿液外漏刺激皮膚；另一方面造口腸管在疝囊內(nèi)迂曲以及疝內(nèi)容物的反復(fù)突出和回縮造成的腸粘連，都會(huì)導(dǎo)致腸管內(nèi)容物在疝囊內(nèi)通過受阻，患者出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腹脹等表現(xiàn)，部分患者會(huì)發(fā)生腸管嵌頓或絞窄壞死，威脅患者生命。

檢查1.體格檢查

患者站立時(shí)造口旁出現(xiàn)一個(gè)隆起腫物，平臥時(shí)腫物也就是疝囊的內(nèi)容物會(huì)返回到腹腔內(nèi)

2.觸診

在造口旁可觸及缺損；部分患者疝內(nèi)容物不能完全回納，缺損大小亦不能完全探清。

3.CT檢查

CT檢查可以幫助明確診斷并判斷缺損大小和疝內(nèi)容物，嵌頓患者還可見到腹腔里存在腸梗阻表現(xiàn)。

診斷造口旁疝的臨床診斷并不困難，依據(jù)患者的造口手術(shù)史，以及相關(guān)的癥狀體征和CT檢查可以獲得明確而清晰的診斷。

治療對(duì)于造口旁疝缺損小、脫出內(nèi)容物少、無(wú)不適癥狀以及身體情況難以耐受手術(shù)的患者，可以采用非手術(shù)治療，對(duì)于晚期腫瘤患者，包括姑息性手術(shù)以后和發(fā)生腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者也應(yīng)采用非手術(shù)治療。但如果患者出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療。①造口旁疝疝塊較大者；②疝脫出物回納困難，有發(fā)生急性嵌頓和絞窄性腸梗阻危險(xiǎn)的；③造口處腸袢脫垂，引起造口不完全或完全梗阻或功能不良者；④嚴(yán)重影響患者的美觀和生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響造口護(hù)理的。

1.非手術(shù)治療

非手術(shù)治療最主要的方法是使用造口專用腹帶加壓進(jìn)行局部壓迫，防止缺損進(jìn)一步擴(kuò)大和疝內(nèi)容物的進(jìn)一步突出；同時(shí)應(yīng)治療使腹內(nèi)壓增高的疾病。非手術(shù)治療無(wú)法獲得治愈效果，僅能達(dá)到延緩造口旁疝繼續(xù)發(fā)展和避免嵌頓的作用。

2.手術(shù)治療

按照造口是否移位可分為造口原位修補(bǔ)和造口移位修補(bǔ)兩種類型，后者對(duì)原有缺損完全覆蓋修補(bǔ)，復(fù)發(fā)率低，但需要附加游離腹腔內(nèi)腸管等操作，另選位置重做的造口今后仍有再出現(xiàn)造口旁疝的可能，因此臨床上還是以原位修補(bǔ)為主。

目前的手術(shù)多采用補(bǔ)片進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。根據(jù)補(bǔ)片放置位置的不同，又可分為筋膜外修補(bǔ)（Onlay）、腹直肌后鞘腹膜前修補(bǔ)和腹腔內(nèi)修補(bǔ)三大類。前兩者只能采用開放手術(shù)，腹腔內(nèi)修補(bǔ)可以通過開放、腹腔鏡或者雜交的方式進(jìn)行；根據(jù)放置后補(bǔ)片與造口腸管之間的關(guān)系又可分為Keyhole和Sugarbaker兩種術(shù)式。Keyhole法多用帶套筒的專用補(bǔ)片圍繞造口腸管，Sugarbaker法將補(bǔ)片覆蓋造口腸管使造口腸管緊貼側(cè)腹壁，采取何種方式通常取決于腹內(nèi)及造口的情況。

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，腹腔鏡下的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)所占的比重也日益增加，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染等并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為目前修補(bǔ)造口旁疝的理想手術(shù)方式。

預(yù)防造口旁疝發(fā)生的最主要原因在于造口本身，造口的存在使得外科醫(yī)生不能從根本上消滅腹壁缺損，但通過一些措施我們?nèi)钥梢员M可能地降低造口旁疝的發(fā)生率。根據(jù)患者的具體情況我們可以采取不同的預(yù)防措施。比如對(duì)于過度肥胖的患者可以適當(dāng)要求控制體重；對(duì)于具有腹內(nèi)壓增高疾病的患者應(yīng)在手術(shù)前后積極治療相關(guān)疾病，如避免肺部感染、劇烈咳嗽等；對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)情況不良的患者手術(shù)前后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；良好的腸道準(zhǔn)備和圍手術(shù)期合理使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)于外科手術(shù)醫(yī)生而言，控制好造口的大小松緊，細(xì)致的操作也有助于降低造口旁疝的發(fā)生率。