[科普中國]-假膜性小腸結(jié)腸炎

假膜性小腸結(jié)腸炎（PMC）是一種主要侵犯結(jié)腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死，纖維素滲出性炎癥。假膜性小腸結(jié)腸炎是因使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，由難辨梭狀芽胞桿菌在腸道大量繁殖引起的腸炎。嚴(yán)重者大便排出片狀黏膜，曾稱假膜性腸炎，本病由于廣泛使用抗生素而日益增多，又稱抗生素相關(guān)性腸炎，是一種常見的醫(yī)院內(nèi)感染性疾病。

病因直到20世紀(jì)70年代，才證實難辨梭狀芽胞桿菌為PMC的主要致病菌，故該病也稱之為難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎，即當(dāng)患者腸道菌群失調(diào)（腸道免疫功能低下、濫用抗生素及病情危重等），難辨梭狀芽胞桿菌異常繁殖產(chǎn)生毒素損傷黏膜而發(fā)生有假膜形成的炎癥和腹瀉，老年人較多見?，F(xiàn)已證實，抗生素的應(yīng)用是引起PMC的主要誘因。其中尤以青霉素類抗生素最易誘發(fā)該病，其次為頭孢菌素類、林可霉素類、氨基糖苷類等。另外，胃腸手術(shù)、炎癥性腸病、尿毒癥、腸出血等也可誘發(fā)PMC，它們都與機體免疫功能降低（尤其腸道免疫功能低下）有關(guān)，老年人隨年齡增長機體老化，免疫功能降低，更易罹患該病。

臨床表現(xiàn)假膜性小腸結(jié)腸炎大部分

患者為老年人，女性略多于男性?；颊叱Ｓ心承┗A(chǔ)病變存在，如腸梗阻、炎癥性腸病、胃腸手術(shù)后以及各種危重病人，并有短期內(nèi)大量應(yīng)用廣譜抗生素史。

1.腹瀉

假膜性小腸結(jié)腸炎患者均有腹瀉，多為水樣，量多（>1升/天），嚴(yán)重者可隨水樣瀉排出大小不等的假膜，最大可長達十余厘米。少數(shù)病情嚴(yán)重的患者大便可為糊狀、黏液狀以及膿血樣便。

2.腹痛

疼痛部位多位于恥區(qū)，疼痛性質(zhì)為鈍痛、脹痛或痙攣性疼痛，患者腹部無明顯壓痛、反跳痛，偶有腹膜刺激征。

3.發(fā)熱

多見中等度或高熱，同時伴有頭昏、乏力等毒血癥癥狀。

4.水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致大量水鹽丟失，若不及時加以補充即可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。

檢查1.實驗室檢查

（1）細菌培養(yǎng) 37℃厭氧環(huán)境下培養(yǎng)24～48小時。培養(yǎng)結(jié)果陽性，還應(yīng)進行毒素鑒定，由于少數(shù)正常人可攜帶難辨梭狀芽胞桿菌，而此種菌株并不產(chǎn)生毒素。

（2）毒素鑒定 為診斷假膜性小腸結(jié)腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)。主要采用組織細胞培養(yǎng)法，該法最為敏感和特異，但臨床實施較困難。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）雖不及細胞培養(yǎng)敏感，但快速、簡便、經(jīng)濟，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床。

（3）抗毒素中和試驗 難辨梭狀芽胞桿菌毒素的細胞毒作用可被難辨梭狀芽胞桿菌抗毒素中和，將抗毒素稀釋后在室溫或37℃時即可出現(xiàn)中和現(xiàn)象。

2.其他輔助檢查

（1）內(nèi)鏡檢查 為診斷假膜性小腸結(jié)腸炎的快速而可靠的方法。內(nèi)鏡下可將PMC分3型：①結(jié)腸炎樣型可見黏膜充血水腫，呈非特異性結(jié)腸炎樣表現(xiàn)，多見于病情輕、病程早期、治療及時的患者。②輕型仍以黏膜充血、水腫為主，可見假膜，為白色斑點狀，跳躍分布，周邊有紅暈，紅暈間黏膜正常，多見于病程早期。③重型可見許多斑片狀或地圖狀假膜，假膜為黃色、黃白色或黃褐色，不易剝離，勉強剝離或脫落后易出血，其剝離面酷似糜爛性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)，多見于病情重、病程晚期、治療不及時的患者。

（2）影像學(xué)檢查 腹部X線平片可見結(jié)腸擴張、腸腔積液及指壓痕，氣鋇灌腸雙重造影可見結(jié)腸黏膜紊亂、邊緣呈毛刷狀及黏膜表面有許多圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀陰影，也存在指壓痕及潰瘍征。

診斷凡病情危重、手術(shù)后、老年慢性病患者，尤其是接受大劑量抗生素治療后，突然發(fā)生腹瀉、腹痛者，均要考慮假膜性小腸結(jié)腸炎，如大便為水樣便，并伴有發(fā)熱等癥狀，應(yīng)高度懷疑本病的可能。最終確診有賴于病原學(xué)和組織學(xué)檢查。

鑒別診斷本病應(yīng)與炎癥性腸病、外科急腹癥等相鑒別，鑒別要點包括抗生素應(yīng)用史、內(nèi)鏡檢查、病理檢查以及毒素試驗等。

并發(fā)癥嚴(yán)重患者可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如中毒性巨結(jié)腸、麻痹性腸梗阻、腸穿孔、腸出血、休克、DIC等，病死率高達20%。

治療1.停用相關(guān)抗生素

由抗生素引起的假膜性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即停用抗生素。若必須使用抗生素時，可用窄譜抗生素或合用萬古霉素。

2.加強對癥支持治療

如給患者補充水電解質(zhì)，必要時可采用全腸道外營養(yǎng)。嚴(yán)重者可少量使用激素，以改善毒血癥。

3.抗菌治療

甲硝唑為首選抗生素，它對絕大多數(shù)PMC患者有效。若療效不理想或患者不能耐受甲硝唑時，可改用萬古霉素。

4.抗難辨梭狀芽胞桿菌毒素治療

可采用易制備的難辨梭狀芽胞桿菌抗毒素中和難辨梭狀芽胞桿菌毒素。

5.維持腸道正常菌群

可口服乳酶生、雙歧桿菌等。另外，對于那些極少數(shù)合并有中毒性巨結(jié)腸或腸梗阻者，應(yīng)手術(shù)治療。

預(yù)防由于抗生素的應(yīng)用是引起假膜性小腸結(jié)腸炎的主要誘因，而且無論使用何種抗生素、劑量多少及療程長短均可誘發(fā)該病。因此，老年患者應(yīng)盡量避免使用抗生素尤其是廣譜抗生素，必須使用時可選用窄譜抗生素。一旦懷疑有PMC時，應(yīng)立即停用相關(guān)抗生素。另外，應(yīng)加強鍛煉，增強機體抵抗力。