[科普中國]-多肌炎和皮肌炎

多肌炎和皮肌炎（polymyositis and dermatomyositis,PM/DM）是一組骨骼肌的系統(tǒng)性、非化膿性炎性疾病，主要累及四肢近端及頸部肌群，臨床表現(xiàn)為對稱的近端肢帶肌、頸部甚至咽部肌肉無力和萎縮，嚴(yán)重者導(dǎo)致心肌、呼吸肌群受累，引起死亡。PM/DM還可累及多種臟器，伴發(fā)腫瘤或其他結(jié)締組織疾病，DM尚可伴有特異性皮疹。目前傾向于將兩者統(tǒng)稱為特發(fā)性炎性肌病。

病因PM/DM的病因可能與免疫、感染、遺傳、免疫接種、應(yīng)激情況、藥物等因素有關(guān)，一些疾病也可導(dǎo)致本病的發(fā)生。發(fā)病率為0.5～8.4/100萬。病理上以骨骼肌纖維變性和間質(zhì)性炎癥改變?yōu)樘卣?。臨床分為7類：多肌炎、皮肌炎、無肌病的皮肌炎、兒童皮肌炎、腫瘤相關(guān)性肌炎、膠原血管病相關(guān)性肌炎及包涵體肌炎。

PM的病理學(xué)特征：肌活檢病理是PM/DM診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。PM肌活檢標(biāo)本用普通蘇木素-伊紅（HE）染色常表現(xiàn)為肌纖維大小不一、變性、壞死和再生，以及炎性細(xì)胞的浸潤，這種表現(xiàn)并不具特異性，可見于各種原因引起的肌肉病變，不能用之將PM與其他肌病相鑒別。免疫組織化學(xué)檢測，可見肌細(xì)胞表達(dá)MHCⅠ（組織相容性復(fù)合體I）分子，浸潤的炎細(xì)胞主要為CD8+T細(xì)胞，呈多灶分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)，這是PM較特征性的表現(xiàn)，也是診斷PM最重要的病理標(biāo)準(zhǔn)。

DM的病理學(xué)特征：DM的肌肉病理特征是炎癥分布位于血管周圍或在束間隔及其周圍，而不在肌束內(nèi)。浸潤的炎細(xì)胞以B細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞為主，與PM有明顯的不同。但肌纖維表達(dá)MHCⅠ分子也明顯上調(diào)。肌內(nèi)毛細(xì)血管密度減低，但剩余的毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張。肌纖維損傷和壞死通常涉及部分肌束或?qū)е率芪s。束周萎縮是DM的特征性表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為如果肌活檢顯示束周萎縮，即使未見明顯的炎癥表現(xiàn)也可診斷為DM。

臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群

女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2倍。高峰年齡段為10～15歲及45～60歲兩個(gè)階段。

2.首發(fā)癥狀

多為隱襲、慢性發(fā)病，首發(fā)癥狀有乏力、倦怠感或肌壓痛；少數(shù)呈急性、突然發(fā)病。

3.肌肉病變

早期肌肉無力主要累及肩部肢帶肌和骨盆帶肌，約一半的患者有頸部、咽部肌肉受累，特別是屈肌受累。受累肌肉有明顯的疼痛、壓痛，活動(dòng)受限和肌力減退。相應(yīng)表現(xiàn)為上肢上舉困難，不能攜物、梳頭，下肢發(fā)軟，行走、奔跑、爬樓梯困難，抬頭費(fèi)力，吞咽困難、發(fā)音障礙等。呼吸肌受累還可出現(xiàn)氣促、呼吸困難甚至呼吸驟停。心肌受累有心慌、心前區(qū)不適，甚至悶痛、氣短、心律不齊。但是面肌及眼外肌很少受累。

4.皮膚病變

DM的皮疹有1/4與肌炎同時(shí)出現(xiàn)，1/2先于肌炎。

（1）向陽性皮疹指分布在上眼瞼、眶周、顴部、頸部“V”形區(qū)、雙肩和上背部的暗紫紅色斑疹、斑丘疹，對光照敏感，可伴有水腫：眶周出現(xiàn)的水腫性暗紫紅斑，多位于上瞼近內(nèi)眥處，閉目時(shí)可見明顯擴(kuò)張的毛細(xì)血管，偶爾在其頂端有針尖大出血點(diǎn)。此類皮疹一般隨肌炎較早出現(xiàn)消退亦早，與疾病的活動(dòng)有關(guān)。

**（2）Gottron征（戈謝征）**位于指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，為（紫）紅色斑丘疹，邊界清楚，伴有水腫和覆有鱗屑，可有皮膚萎縮及色素減退，與疾病活動(dòng)無關(guān)。

（3）皮膚異色病樣皮疹主要分布于額頭、上胸部等暴露部位，為多發(fā)角化性小丘疹，伴斑點(diǎn)狀深褐色色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮及色素脫失，與疾病活動(dòng)無關(guān)。還可有甲根皺襞，毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，甲皺可有不規(guī)則增厚，有時(shí)可有肢端皮膚硬、緊等表現(xiàn)。

（4）惡性紅斑在DM皮損基礎(chǔ)上的一種慢性、火紅色、彌漫性紅斑，以頭面部為著，呈酒醉樣外觀，伴有較多深褐色、灰褐色色素斑及大量盤曲、樹枝狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，玻片壓之退色，常提示合并有惡性腫瘤。

（5）其他皮膚表現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、光過敏、皮膚血管炎表現(xiàn)、皮下小結(jié)，紫癜及蕁麻疹等。

5.關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎

程度多較輕，為對稱性、非侵襲性，手指小關(guān)節(jié)為主。部分患者因肌肉攣縮引起關(guān)節(jié)畸形。

6.消化道受累

可有吞咽困難，食管、胃排空異常等癥狀，兒童DM可出現(xiàn)消化道潰瘍、出血及因血管炎引起的缺血性壞死。

7.肺部病變

主要有急、慢性間質(zhì)性病變，還可有呼吸肌無力引起的吸入性肺炎等。

8.心臟受累

表現(xiàn)為充血性心衰、嚴(yán)重的心律失常。

9.腎臟

可表現(xiàn)為肌紅蛋白尿、血尿、蛋白尿及管型尿等，多數(shù)腎臟功能正常。

10.其他表現(xiàn)

皮下鈣質(zhì)沉著見于慢性、兒童DM患者，嚴(yán)重者可致殘。還可有全身表現(xiàn)如發(fā)熱，以中低熱多見，如有高熱，則提示可能有感染存在；乏力、體重減輕、淋巴結(jié)腫大亦可發(fā)生，個(gè)別的還有血小板減少、末梢神經(jīng)炎、癲癇及蛛網(wǎng)膜出血。

檢查1.酶學(xué)

尿肌酸、血及尿肌紅蛋白升高；血清肌酶如CK、ALT、AST、ALD（醛縮酶）、LDH均可升高，并且其活性與疾病活動(dòng)相平行。其中以CK（主要為CK-MM）升高為主。

2.自身抗體

抗多種肌肉成分（肌紅蛋白、肌球蛋白、肌鈣蛋白、原肌球蛋白等）的抗體、ANA（斑點(diǎn)型最常見）、抗Jo-1（抗合成酶綜合征）抗體等抗tRNA合成酶抗體、抗Mi-2抗體、抗PM-Scl抗體、抗U1-RNP及SSA抗體可為陽性，還可有RF陽性。

3.免疫學(xué)

ESR、CRP、γ-GT、IgG、IgM、IgA、IC可有增高，C3、C4減少，血常規(guī)檢測可有輕度貧血及白細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增高，少數(shù)有蛋白尿。

4.肌電圖（EMG）

EMG三相改變有：①插入性激惹，肌肉自發(fā)性纖顫，高尖的陽性波；②隨意收縮時(shí)復(fù)合多相、短時(shí)電位；③陣發(fā)性復(fù)發(fā)性高頻電位。

5.病理檢查

肌肉病理：肌纖維束有不同的變性、壞死與再生，血管周圍有炎性細(xì)胞浸潤。還可有肌束萎縮；皮膚病理：水腫性暗紫紅斑處顯示有表皮萎縮、基底細(xì)胞液化、變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤；Gottron丘疹有表皮角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增殖。

診斷Bohan和Peter診斷標(biāo)準(zhǔn)（1975年）：①肢帶肌和頸前屈肌對稱性無力，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，伴或不伴食管或呼吸道肌肉無力。②肌肉活檢顯示炎性肌肉改變。③血清骨骼肌肌酶升高。④肌電圖改變。⑤皮膚表現(xiàn)為向陽性皮疹，Gottron征，甲周充血性皮疹。

具備前3～4項(xiàng)（DM加皮疹），可確診為PM；具備前4項(xiàng)中的2項(xiàng)（DM加皮疹），很可能為PM；具備前4項(xiàng)中的1項(xiàng)（DM加皮疹），可能為PM。

鑒別診斷多種疾病可引起皮膚及肌肉病變。如果有典型的皮疹和肌無力的表現(xiàn)，DM一般不難診斷，臨床上最容易誤診的是PM，它需要與多種類型的疾病作鑒別：PM應(yīng)鑒別的肌肉類型主要包括：感染相關(guān)性肌病、IBM、甲狀腺相關(guān)性肌病、代謝性肌病、藥物性肌病、激素性肌病、肌營養(yǎng)不良癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎以及腫瘤相關(guān)性肌病等。

治療1.一般治療

注意休息，特別是急性期要絕對臥床休息；不要過度緊張、勞累，生活要有規(guī)律；調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，多吃維生素、糖和蛋白質(zhì)含量豐富和低脂的食物；加強(qiáng)心理治療，堅(jiān)持定期服藥和隨診。DM患者要注意防曬。另外，護(hù)理人員要注意幫助患者翻身、拍背，防止其發(fā)生肺炎及壓瘡。尋找病因，對癥處理，治療原發(fā)病，有腫瘤的要消除腫瘤。積極預(yù)防和治療各種感染。

2.藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素是本病的首選藥物，輕者中、小劑量即可，重者（有呼吸肌或重要臟器受累）需用大劑量激素維持或沖擊治療。一般肌力、肌酶在2周后相繼出現(xiàn)改善，間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)病變、咽部及食管上段病變引起的吞咽困難也能有所緩解。待肌力和肌酶恢復(fù)后激素再逐漸緩慢減量，通常要維持應(yīng)用2～3年才停藥。初期應(yīng)用激素的劑量是否合適及長期治療是否足量是本病治療的關(guān)鍵。另外應(yīng)選擇非含氟的激素如潑尼松、氫化可的松等，避免引起藥物性肌炎。

（2）免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素療效欠佳、不耐受或出現(xiàn)并發(fā)癥及激素減量時(shí)復(fù)發(fā)的患者宜加用免疫抑制劑，可以改善癥狀、減少激素用量、減少并發(fā)癥。

（3）其他治療免疫調(diào)節(jié)劑如轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、靜脈注射免疫球蛋白等；必要時(shí)可用血漿置換。還可給予中醫(yī)、中藥等輔助治療。