[科普中國(guó)]-椎-基底動(dòng)脈供血不足

椎-基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）是指各種原因引起的椎-基底動(dòng)脈狹窄（或閉塞）而出現(xiàn)臨床上間歇性、反復(fù)發(fā)作性的一系列神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。

病因1.動(dòng)脈粥樣硬化

為最主要的因素，最常見(jiàn)的部位為椎動(dòng)脈起源處，其次為椎動(dòng)脈第二段，再次為椎-基底動(dòng)脈結(jié)合處。

2.椎基底動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和完全性閉塞椎動(dòng)脈的自發(fā)性?shī)A層動(dòng)脈瘤

常伴有動(dòng)脈纖維增生，好發(fā)于椎動(dòng)脈第二、三段。

3.頸部貫通傷、嚴(yán)重的頸椎骨折和脫位

造成椎動(dòng)脈的直接損傷引起椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺，頸部推拿引起的椎動(dòng)脈創(chuàng)傷性?shī)A層動(dòng)脈瘤或閉塞。

4.頸椎骨刺

常見(jiàn)于嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生者，壓迫椎動(dòng)脈的第二段引起與頸椎位置相關(guān)的椎基底動(dòng)脈供血不足，或C6水平前斜角肌韌帶壓迫椎動(dòng)脈引起與頸部轉(zhuǎn)動(dòng)相關(guān)的椎-基底動(dòng)脈供血不足。

5.鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

?？梢蜃髠?cè)上肢主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)顱內(nèi)腦血流量分流，出現(xiàn)腦干部分缺血表現(xiàn)。

6.栓子

多數(shù)椎基底動(dòng)脈的栓子來(lái)自心臟瓣膜、心房血栓、心房黏液瘤、主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及全身性來(lái)源的栓子。

7.常見(jiàn)的椎動(dòng)脈起源處病變

包括①椎動(dòng)脈起源處嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；②椎動(dòng)脈起源處因纖維肌肉束帶或增生的前斜角肌造成腔外壓迫而引起的嚴(yán)重狹窄；③聯(lián)合近側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起源處的嚴(yán)重潰瘍性病變；④鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。

8.椎動(dòng)脈狹窄的病變

包括①鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；②一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈同時(shí)有狹窄、或閉塞、或發(fā)育不良；③一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄到足以減少椎基底動(dòng)脈血流的程度（如合并潰瘍形成腦栓塞）。

臨床表現(xiàn)1.腦干、小腦和枕葉

椎-基底動(dòng)脈供血不足的臨床特點(diǎn)為間歇性、發(fā)作性神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腦干、小腦和枕葉癥狀：

（1）腦干癥狀主要表現(xiàn)為復(fù)視、構(gòu)音障礙和吞咽困難。

（2）小腦癥狀主要表現(xiàn)為眩暈和共濟(jì)失調(diào)。

（3）枕葉癥狀主要表現(xiàn)為雙側(cè)黑蒙或同向性偏盲。

（4）其他癥狀還可有猝倒發(fā)作、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等。

2.顱外椎動(dòng)脈狹窄

（1）以左側(cè)狹窄多見(jiàn)，可產(chǎn)生椎-基底動(dòng)脈供血不足表現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀依次為頭暈、共濟(jì)失調(diào)、視力障礙和運(yùn)動(dòng)感覺(jué)改變，頭痛、猝倒發(fā)作和智力下降少見(jiàn)。

（2）顱外椎動(dòng)脈狹窄的兩個(gè)特點(diǎn)：①后循環(huán)為孤立的，即雙側(cè)后交通動(dòng)脈都不供血到椎-基底動(dòng)脈；②頭和頸部的活動(dòng)可重復(fù)產(chǎn)生這些癥狀。

3.脊髓前動(dòng)脈

閉塞后引起脊髓前動(dòng)脈綜合征，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和同側(cè)舌無(wú)力，伴對(duì)側(cè)本體感覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)喪失。

4.小腦后下動(dòng)脈（PICA）

近端或椎動(dòng)脈閉塞可產(chǎn)生延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）：累及下行交感纖維出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征，累及脊丘束和上行的三叉丘系出現(xiàn)同側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀干的痛溫覺(jué)改變，累及前庭核出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈和眼球震顫，累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難，少見(jiàn)面肌無(wú)力、聽(tīng)力喪失或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

5.椎動(dòng)脈（VA）

旁中央穿支水平受累可出現(xiàn)延髓內(nèi)側(cè)綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)舌無(wú)力，伴對(duì)側(cè)本體感覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)減退。

6.小腦前下動(dòng)脈（AICA）

缺血時(shí)出現(xiàn)類似延髓外側(cè)綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、眼球震顫、面部同側(cè)和軀干對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失和同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，Horner征少見(jiàn)；周圍性面癱、耳聾、耳鳴和側(cè)方凝視麻痹等可與PICA（Wallenberg）綜合征鑒別。

7.小腦上動(dòng)脈（SCA）

閉塞者可引起對(duì)側(cè)分離性感覺(jué)缺失，影響面、臂、軀干和腿，可有Horner綜合征和上腭肌陣攣，同側(cè)或?qū)?cè)聽(tīng)力喪失，還可有凝視障礙、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和同側(cè)上肢粗大震顫。

8.基底動(dòng)脈（BA）

雙側(cè)VA在橋延結(jié)合處梗塞最常見(jiàn)的體征為雙側(cè)性，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)階梯式發(fā)展，患者出現(xiàn)昏睡或有明顯的意識(shí)水平下降，更外側(cè)中腦區(qū)的病灶可出現(xiàn)“閉鎖”狀態(tài)，BA的進(jìn)行性梗死常造成患者死亡。

9.大腦后動(dòng)脈（PCA）

大腦腳支閉塞可出現(xiàn)BA頂端綜合征（視和眼球運(yùn)動(dòng)異常和意識(shí)改變）；長(zhǎng)回旋動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)垂直凝視受限。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

可有血脂高等異常。

2.心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）

除外心源性猝倒。

3.CT、MRI（磁共振成像）、PET（正電子發(fā)射斷層掃描）和TCD（經(jīng)顱多普勒超聲）

可用于檢測(cè)腦缺血性損害，如梗死的部位、范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變和腦代謝變化。

4.CTA（CT血管造影）/MRA（磁共振血管成像）/DSA（數(shù)字減影血管造影）

可明確血管狹窄部位及程度，其中以DSA最為可靠，應(yīng)包括主動(dòng)脈弓和腦血管。

診斷本病臨床癥狀多樣復(fù)雜，有時(shí)診斷較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀，并進(jìn)行心血管功能、神經(jīng)系統(tǒng)、耳科學(xué)、聽(tīng)力學(xué)、前庭功能等全面檢查，此外還應(yīng)進(jìn)行頸椎影像學(xué)檢查，經(jīng)顱多普勒超聲檢查，頭顱CT或MRI等檢查，椎動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確診斷。

鑒別診斷在診斷椎-基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，首先需與如下疾患相鑒別：

（1）心源性疾病如心律失常、心肌功能不足和栓塞（瓣膜病或亞急性感染性心內(nèi)膜炎）。

（2）伴高凝狀態(tài)的潛在性血液系統(tǒng)疾病如血小板增多癥、鐮刀細(xì)胞疾病和巨球蛋白血癥。

（3）腦疾病腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、脫髓鞘疾病和顱內(nèi)腫瘤等。

（4）其他吸煙、口服避孕藥或偏頭痛的女性。

治療**（一）內(nèi)科治療**

1.改變不良生活方式，減肥、降脂等。

2.早期進(jìn)行抗凝治療（華法林）、抗聚（阿司匹林）治療。

3.控制高血壓。

4.治療血液成分異常，如高血糖和高血脂等。

（二）外科治療

一般對(duì)抗凝、抗聚等藥物治療失敗者需考慮手術(shù)治療。

1.手術(shù)治療方法選擇

臨床上以第一段椎動(dòng)脈的起始部狹窄最為多見(jiàn)，可行內(nèi)膜切除術(shù)或旁路手術(shù)。其次為第三段和第四段，可行內(nèi)膜切除術(shù)，但多行顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)。第二段狹窄為動(dòng)脈粥樣硬化或頸椎退變產(chǎn)生的骨贅壓迫所致，前者需內(nèi)膜切除或旁路術(shù)，后者需切除鉤椎關(guān)節(jié)骨贅。

2.椎動(dòng)脈-頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)

（1）適應(yīng)證①鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；②一側(cè)椎動(dòng)脈起始部閉塞，由于對(duì)側(cè)也狹窄、閉塞或發(fā)育不良而代償不完全，引起椎-基底動(dòng)脈供血不足。

（2）注意事項(xiàng)術(shù)中顯露頸靜脈和鎖骨下靜脈組成的三角區(qū)內(nèi)胸腺管或左淋巴管后應(yīng)及時(shí)結(jié)扎，以防乳糜瘺或乳糜囊腫形成；顯露右側(cè)椎動(dòng)脈時(shí)需注意保護(hù)食管、氣管及氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，以免造成同側(cè)聲帶麻痹。

3.椎動(dòng)脈-靜脈移植-鎖骨下動(dòng)脈（頸總動(dòng)脈）搭橋術(shù)

4.椎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

（1）方法選擇通常指椎動(dòng)脈起始部的內(nèi)膜切除，經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)枕下入路行遠(yuǎn)側(cè)段（顱內(nèi)段）內(nèi)膜切除者也有報(bào)道，對(duì)預(yù)防缺血性卒中效果良好，但手術(shù)難度大，手術(shù)例數(shù)約為頸內(nèi)動(dòng)脈的10%。

（2）適應(yīng)證①椎動(dòng)脈起始處狹窄并有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀者；②無(wú)癥狀的單側(cè)椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，即將完全閉塞并引起Wallenberg綜合征者；③一側(cè)椎動(dòng)脈狹窄伴對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和（或）頸動(dòng)脈狹窄引起缺血癥狀者。

5.椎動(dòng)脈減壓術(shù)

（1）適應(yīng)證由頸椎骨贅引起的椎動(dòng)脈第二段（橫突孔內(nèi)段）的狹窄或閉塞引起椎-基底動(dòng)脈供血不足，特別是當(dāng)頸部轉(zhuǎn)到某一方位時(shí)引發(fā)椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀甚至猝倒、離開(kāi)此方位后立即恢復(fù)，且DSA見(jiàn)椎動(dòng)脈在橫突孔處狹窄或在椎間隙處彎曲者。

（2）手術(shù)策略前斜角肌來(lái)源的纖維束帶可在椎動(dòng)脈進(jìn)行C6橫突孔水平予以松解。由骨贅引起者可在C6到C2橫突孔段動(dòng)脈行程過(guò)程中通過(guò)前方或外側(cè)入路行單個(gè)或多個(gè)橫突孔切骨減壓術(shù)，并注意切除椎動(dòng)脈周圍的骨膜，以免復(fù)發(fā)。

6.顱內(nèi)-顱外路手術(shù)

（1）枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈吻合術(shù)適應(yīng)證：椎動(dòng)脈的PICA分支發(fā)出點(diǎn)近側(cè)段的動(dòng)脈狹窄或閉塞，有腦干缺血癥狀發(fā)作者；椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)必須夾閉小腦后下動(dòng)脈起源處，需以此旁路術(shù)保持小腦后下動(dòng)脈對(duì)腦干的供血。

（2）顳淺動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈吻合術(shù)適應(yīng)證：基底動(dòng)脈中段狹窄，引起腦干缺血者。

預(yù)后1.顱外段椎動(dòng)脈血管重建手術(shù)病死率為1%，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率為2%，有神經(jīng)癥狀不穩(wěn)定、進(jìn)展性腦缺血及發(fā)展期卒中者并發(fā)癥發(fā)生率高。

2.椎基底動(dòng)脈病變的總體致殘率為5%，病死率為3%。