[科普中國]-咳嗽性哮喘

咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma）又稱咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA），1972年Gluser首次報道了該病并命名為變異性哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。GINA（全球哮喘防治倡議）中明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。在支氣管哮喘開始發(fā)病時，有5%～6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時往往被誤診為支氣管炎。發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。而在兒童時期，咳嗽可能是哮喘的惟一癥狀，甚至是發(fā)展為支氣管哮喘的一個先兆，醫(yī)院的患者也呈明顯增長。

病因咳嗽性哮喘的發(fā)病原因是錯綜復(fù)雜的，除了患者本身的遺傳素質(zhì)、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀態(tài)等主觀因素外，變應(yīng)原、病毒感染、職業(yè)因素、氣候、藥物、運動和飲食等環(huán)境因素也是導(dǎo)致哮喘發(fā)生發(fā)展的重要原因。

臨床表現(xiàn)由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為惟一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。由于50%～80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預(yù)防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點：

1.發(fā)病人群

兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現(xiàn)30%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關(guān)。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。

2.癥狀

咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀，主要為長期頑固性干咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原、運動或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患者無任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春秋為多。患者就診時多已經(jīng)采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎無療效，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。

3.過敏病史

患者本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有家族過敏史。

檢查1.血常規(guī)

發(fā)作時外周血嗜酸性粒細胞增高。

2.影像學(xué)檢查

多無異常，CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。

3.肺功能和氣道反應(yīng)性測定

是診斷CVA和判斷療效的重要指標(biāo)。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此僅根據(jù)肺功能的改變難以做出判斷。針對CVA存在AHR這一特點，對疑診CVA的患者可以進行支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗。對于第1秒用力呼氣容積（FEV1）>70%者，行支氣管激發(fā)試驗，F(xiàn)EV11個月，痰少，運動后加重，但無喘息發(fā)作；

2.癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時；

3.季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性癥狀；

4.排除其他慢性呼吸道疾??；

5.經(jīng)抗生素及對癥治療>2周癥狀無改善，而抗過敏及用支氣管擴張劑有效；

6.伴下列一項或多項變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸性粒細胞增高或血清免疫球蛋白E（IgE）>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細胞、皮膚過敏原試驗陽性、哮喘家族史

7.支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性，或24小時峰值呼氣流速（PEF）變異率陽性。

鑒別診斷因許多疾病都可導(dǎo)致咳嗽，確診CVA須排除以下常見疾?。杭甭灾夤苎住⒅夤軆?nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、支氣管擴張、上氣道咳嗽綜合癥、胃食管反流、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽等。

治療1.治療原則

CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。美國ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)會）指南認為，絕大多數(shù)CVA患者對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。我國的咳嗽指南推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動劑或氨茶堿等），或用兩者的復(fù)方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時間應(yīng)不少于8周。研究提示如果不經(jīng)干預(yù)有30%～54%的CVA患者可發(fā)展成為典型的哮喘，而早期吸入糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低CVA進展為典型哮喘的風(fēng)險，因此以吸入激素為主的早期規(guī)范化治療對改善CVA患者的預(yù)后有重要意義。由于許多CVA患者存在特應(yīng)質(zhì)，避免相應(yīng)變應(yīng)原的暴露對預(yù)防CVA的進展也很重要。

2.藥物治療

主要為抗炎藥及支氣管舒張劑的應(yīng)用。

（1）支氣管舒張劑對于有間斷咳嗽癥狀的患者可按需使用支氣管擴張劑，以短效β2受體激動劑或茶堿為主。對于有持續(xù)頻繁咳嗽癥狀或者吸入糖皮質(zhì)激素仍不能有效控制癥狀的，可以加用長效β2受體激動劑或者緩釋茶堿。

（2）吸入糖皮質(zhì)激素由于CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒細胞性氣道炎癥和氣道重塑，因此吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是其一線治療，診斷CVA后就應(yīng)盡快開始吸入激素治療。國外指南一般推薦使用布地奈德或丙酸氟替卡松，有些病例可能會需要更高的劑量。如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療。對于大多數(shù)CVA患者，ICS治療可以快速緩解咳嗽癥狀，在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療。然而，終止ICS治療后咳嗽可能會復(fù)發(fā)，有學(xué)者建議給予CVA患者長期ICS治療以預(yù)防進展為典型哮喘及氣道重塑，但是其有效性仍有待于前瞻性研究的證實。

（3）白三烯受體拮抗劑英國胸科學(xué)會推薦的CVA的治療方案包括短效β2受體激動劑、吸入激素，以及白三烯受體拮抗劑。美國ACCP指南建議，經(jīng)吸入激素和支氣管舒張劑療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可在口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療。有幾個研究報道了抗白三烯受體拮抗劑治療對CVA患者在緩解咳嗽癥狀、降低氣道炎癥、改善肺功能等方面有效，但觀察例數(shù)較少。由于目前還未證實白三烯受體拮抗劑對氣道重塑和進展為典型哮喘有預(yù)防作用，因此使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯(lián)合ICS治療。對ICS不能耐受或依從性差的CVA患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療。

（4）口服糖皮質(zhì)激素當(dāng)CVA患者使用ICS治療不能有效控制病情出現(xiàn)急性加重，或因吸入激素誘發(fā)持續(xù)咳嗽者可考慮短期口服激素治療，一般療程為1～2周，之后繼續(xù)吸入激素治療。針對CVA的常規(guī)治療后氣道炎癥監(jiān)測顯示嗜酸粒細胞性氣道炎癥持續(xù)存在的患者更容易通過升級的抗炎治療獲益。