[科普中國(guó)]-過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎（Acute tubulointerstitial nephritis due to hypersensitive）又稱藥物性急性間質(zhì)性腎炎，是指由多種藥物引起、急驟起病、以腎間質(zhì)水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病理改變，以腎小管功能障礙和伴濾過功能下降為主要臨床特點(diǎn)的一組臨床病理綜合征。

病因目前發(fā)現(xiàn)引起過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎的藥物種類很多，常見的有以下幾類：

1.青霉素類

幾乎各種青霉素都有引起本病的報(bào)道，但以二甲氧苯青霉素所致者報(bào)道最多。近年阿莫西林和氧哌嗪青霉素等引起者有所增多。潛伏期為2天至數(shù)周，通常為2周。兒童多見，用藥劑量與發(fā)病無關(guān)。

2.頭孢菌素類

單獨(dú)使用本類藥物腎毒性并不很高，但合并使用氨基糖苷類抗生素可引起急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎。

3.氨基糖苷類

本類藥物中腎毒性以新霉素最大，慶大霉素和丁胺卡那其次，妥布霉素和乙基西梭霉素再次之，鏈霉素最輕。病情嚴(yán)重程度與用藥劑量和療程成正比，合用其他腎毒藥物、頭孢菌素、原有腎功能不全、高齡和原有肝病等情況下，腎毒性顯著增加。

4.抗結(jié)核藥

常用的抗結(jié)核藥物均可引起本病，如利福平、乙胺丁醇和異煙肼等，其中以利福平最常見。間斷使用、或停藥后再次使用，有時(shí)甚至是再加一個(gè)劑量的利福平，便可引起急性間質(zhì)性腎炎。

5.磺胺類

抗菌性磺胺藥和利尿性磺胺藥均可引起急性間質(zhì)性腎炎。合并用藥，如使用復(fù)方新諾明或雙氫氯噻嗪和氨苯蝶啶與發(fā)生本病有密切關(guān)系。典型者常在用藥后幾天內(nèi)發(fā)生，但已有磺胺藥引起急性間質(zhì)性腎炎者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)使癥狀重現(xiàn)。

6.其他抗生素

如四環(huán)素類、兩性霉素B、萬古霉素、喹諾酮類等，均可引起急性間質(zhì)性腎炎。

7.非甾體類抗炎藥

本類藥物均可引起急性間質(zhì)性腎炎，其中非諾洛芬是本類藥物中最易引起本病的藥物。起病可在用藥后數(shù)日到數(shù)月后。

8.別嘌醇

本品引起急性間質(zhì)性腎炎常在用藥3周左右發(fā)病。除此之外，絕大多數(shù)有皮膚和肝功能損傷。絕大多數(shù)病例發(fā)生在常規(guī)治療劑量時(shí)，故認(rèn)為與過敏反應(yīng)有關(guān)。

9.組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑

前者幾乎包括所有的組胺H2受體拮抗劑，如西米替丁、雷尼替丁等。奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑也可能引起急性間質(zhì)性腎炎。

10.轉(zhuǎn)換酶抑制劑

如巰甲基丙脯酸，引起急性間質(zhì)性腎炎者也不少見。

11.中草藥

尤其是馬兜鈴酸及其相關(guān)的中藥，特別是長(zhǎng)期超量服用時(shí)引起本病要引起關(guān)注。

臨床表現(xiàn)患者有明確的用藥病史，多數(shù)患者于用藥后的第2周內(nèi)（2～44天）發(fā)病，表現(xiàn)為在使用一種腎毒性藥物后，血肌酐急性升高，不少患者可有腰背痛和腎區(qū)疼痛或叩擊痛；發(fā)熱（75%的患者），通常發(fā)生在原發(fā)病發(fā)熱已控制或藥物治療開始之后；皮疹（少于50%）；關(guān)節(jié)痛（15%～20%）；嗜酸性粒細(xì)胞升高（80%）；但不常見于非甾體抗炎藥（NSAID）類藥引起的急性小管間質(zhì)性腎炎（ATIN）；尿液分析：輕中度蛋白尿；紅細(xì)胞和白細(xì)胞，白細(xì)胞管型；血嗜酸性細(xì)胞增多（見于86%的病例；NSAID類藥導(dǎo)致的ATIN不常見）。腎病綜合征常見服用非甾體類抗炎藥物同時(shí)引起腎小球損害者?？沙霈F(xiàn)非少尿性急性腎衰竭，少尿性急性腎衰竭則多見于病情嚴(yán)重者。

檢查1.血常規(guī)

可有外周血像嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2.尿常規(guī)

肉眼或鏡下血尿；白細(xì)胞尿，如經(jīng)Wright染色，主要為嗜酸性粒細(xì)胞；可見輕、中度蛋白尿，罕見超過3g/d。如產(chǎn)生大量蛋白尿則應(yīng)考慮合并腎小球受損。

3.血生化

BUN、Scr升高，血免疫球蛋白IgE偶有升高，血中可測(cè)得抗TBM抗體，部分患者可見血肌酐急性升高。

4.腎活檢病理檢查

本病病理改變?yōu)殡p側(cè)腎臟彌漫性病變，腎間質(zhì)彌漫或多灶性的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致的間質(zhì)水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死；腎小球多正常，部分患者可見免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3的沉積。

（1）光鏡檢查腎活檢可見累及整個(gè)皮質(zhì)的彌漫性間質(zhì)水腫，中度到嚴(yán)重的間質(zhì)浸潤(rùn)，主要由淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞組成，嗜酸性細(xì)胞一般在較早時(shí)間出現(xiàn)并迅速消失，由于臨床上對(duì)本病病例的腎活檢常進(jìn)行較晚，組織中嗜酸性細(xì)胞增多可能已不明顯，小管改變包括白細(xì)胞浸潤(rùn)，其特征性表現(xiàn)是緊密圍繞小管外面的單層小、中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而其他淋巴細(xì)胞位于小管基膜對(duì)面的位置以及緊密連接的小管上皮細(xì)胞之間，可伴或不伴小管基膜破損。

（2）免疫熒光檢查部分病例可見IgG線樣沉積，偶見沿小管基膜有C3沉積，這些表現(xiàn)主要見于甲氧西林，青霉素或苯妥因引起的ATIN。

（3）電鏡檢查小管細(xì)胞線粒體腫脹，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)顯著擴(kuò)張，遠(yuǎn)端小管病變較近端小管嚴(yán)重，皮質(zhì)小管的管周基膜增厚并分成多層。

（4）非甾體類抗炎藥腎病病理改變非甾體類抗炎藥引起的ATIN的病理變化與上述其他藥物引起ATIN不同，常伴有腎小球受累。

5.其他

B超和核素檢查顯示雙腎體積增大。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出診斷。急性過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一，較為公認(rèn)的有：

1.用藥史

近期有過敏性藥物用藥史。

2.全身變態(tài)反應(yīng)

NSAID類藥導(dǎo)致的ATIN不常見；尿液中的嗜酸性粒細(xì)胞增高是過敏性間質(zhì)性腎炎診斷的重要線索，但陽性率往往不高，尿液堿化有助于發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，兩側(cè)或單側(cè)肋腰部疼痛并不常見，這可能是由于腎臟彌漫性腫大牽拉腎包膜所致；在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的間質(zhì)性腎炎中，放射性枸櫞酸鎵顯像常為陽性，尤其在疾病的早期階段，這個(gè)檢查顯得更有意義。

3.尿檢查異常

無菌性白細(xì)胞尿（包括嗜酸性粒細(xì)胞尿）可伴白細(xì)胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿（常為輕度蛋白尿，但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達(dá)重度）。

4.在短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退

近端和（或）遠(yuǎn)端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。

B超示雙腎大小正常或偏大，凡具備以上1，2及3和（或）4者，臨床診斷可以成立，但是，非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無2，必須依靠腎活檢病理檢查確診，腎活檢見病理改變?yōu)殡p側(cè)腎臟彌漫性病變，腎間質(zhì)彌漫或多灶性的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致的間質(zhì)水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死；腎小球多正常，部分患者可見免疫球蛋白IgG和補(bǔ)體C3的沉積，或血中可測(cè)得抗TBM抗體。

治療1.去除病因

立即停用引起變態(tài)反應(yīng)和對(duì)腎臟有毒性的藥物，避免再次使用同類藥物，部分患者停用可疑藥物后，腎功能在幾天內(nèi)可以恢復(fù)。

2.營(yíng)養(yǎng)及支持治療
急性過敏性間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致急性腎衰竭，而急性腎衰竭常伴有蛋白質(zhì)的高分解代謝狀態(tài)，加上食入量的限制，往往可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，雖然部分患者沒有顯示出明顯的負(fù)氮平衡，但大多數(shù)患者都有不同程度的凈蛋白分解（即體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成總量與分解代謝總量的差值為負(fù)值），以及水與電解質(zhì)平衡或酸堿平衡失調(diào)，對(duì)于不能進(jìn)食的急性腎衰竭患者應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充輔助療法。

3.藥物治療

對(duì)于藥物性小管間質(zhì)性腎炎，一般認(rèn)為皮質(zhì)激素治療有一定價(jià)值，潑尼松最常用，2～6周；初2周無效可加用環(huán)磷酰胺；有效者逐漸減量，療程通常不應(yīng)超過2～4個(gè)月，個(gè)別可達(dá)1年；6周無效則應(yīng)停藥。對(duì)于血清肌酐輕微升高的患者，或者停藥后3～5天腎功能顯著恢復(fù)的患者，多無需激素等特殊治療，對(duì)于腎活檢顯示腎臟不可逆損害，免疫抑制藥治療也是不必要的，對(duì)于持續(xù)性腎衰竭的患者，應(yīng)早期開始治療。

4.水、電解質(zhì)代謝紊亂的矯正

急性過敏性間質(zhì)性腎炎部分患者可出現(xiàn)少尿型急性腎衰竭，須積極處理液體、電解質(zhì)、酸堿和氮代謝的紊亂。

5.透析療法

急性過敏性間質(zhì)性腎炎出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎衰竭，應(yīng)盡早考慮采用透析治療，臨床上目前用于急性腎衰竭治療的透析技術(shù)主要是血液透析，血液濾過和腹膜透析，三種透析技術(shù)各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，可適當(dāng)使用。