[科普中國(guó)]-泌乳素瘤

泌乳素瘤是由垂體泌乳素細(xì)胞瘤分泌過(guò)量泌乳素（PRL）引起的下丘腦-垂體疾病中常見(jiàn)的一種疾病。其典型的臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)、溢乳、不孕（育）、高泌乳素血癥及垂體占位性病變。有臨床癥狀的泌乳素微腺瘤一般不會(huì)長(zhǎng)成大腺瘤。部分腺瘤有侵襲性，出現(xiàn)腺瘤增大及血PRL升高。在垂體功能性腫瘤中發(fā)生率占首位。女性發(fā)病率高于男性。

病因泌乳素瘤由垂體泌乳素細(xì)胞瘤分泌過(guò)量泌乳素所致，明確的發(fā)病機(jī)制不詳，一方面可能與下丘腦調(diào)節(jié)垂體PRL細(xì)胞方面的功能紊亂有關(guān)，另一方面也可能與垂體PRL分泌細(xì)胞原發(fā)性內(nèi)在缺陷有關(guān)。

臨床表現(xiàn)泌乳素瘤引起的高PRL血癥的臨床癥狀因性別、年齡、高PRL血癥持續(xù)時(shí)間及腫瘤大小的差異而有所不同。多見(jiàn)于女性，常表現(xiàn)為溢乳-閉經(jīng)綜合征。腫瘤大小與患者血清PRL濃度呈正相關(guān)。

1.女性PRL瘤

見(jiàn)于20～30歲女青年，常為微腺瘤。典型臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)-乳溢-不育三聯(lián)征。主要癥狀在青春期前女性表現(xiàn)為青春期延遲、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及原發(fā)性閉經(jīng)，青春期后女性表現(xiàn)為經(jīng)期縮短、經(jīng)量稀少或過(guò)多、月經(jīng)延遲、性欲減退或缺如、性感喪失、性高潮缺如、交媾痛、流產(chǎn)、不孕等。體征可見(jiàn)乳腺萎縮，陰毛脫落，外陰萎縮、陰道分泌物減少等。

2.男性PRL瘤

男性泌乳素瘤較大，多向鞍上發(fā)展，相對(duì)少見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為完全性或部分性性功能減退，如性欲減退、陽(yáng)痿、男性乳腺發(fā)育、男性不育癥、精子數(shù)目減少等。癥狀進(jìn)展緩慢，不易引起重視，就診時(shí)已為晚期，影像學(xué)檢查多為大腺瘤，神經(jīng)壓迫較明顯。體格檢查發(fā)現(xiàn)青少年患者可出現(xiàn)青春發(fā)育停滯、體態(tài)異常、乳腺發(fā)育和觸發(fā)泌乳、睪丸細(xì)小，成年人可出現(xiàn)胡須稀疏、乳腺發(fā)育和觸發(fā)泌乳、陰毛稀少、睪丸松軟。

3.腫瘤壓迫癥候群

晚期PRL瘤及其他類型垂體腺瘤、下丘腦及鞍旁腫瘤因瘤體巨大向鞍上擴(kuò)展，阻斷PIF，引起高PRL血癥者，常見(jiàn)的局部壓迫癥狀是頭痛、視覺(jué)異常。頭痛的原因?yàn)榇笙倭鲆鸬娘B內(nèi)壓增高，伴惡心、嘔吐。男性PRL瘤患者頭痛發(fā)生率較女性患者高。有些微腺瘤的占位病變不大，也可出現(xiàn)頭痛，其原因尚不清楚。

4.骨質(zhì)疏松

長(zhǎng)期高PRL血癥的PRL瘤患者，有時(shí)首診癥狀為骨質(zhì)疏松。經(jīng)過(guò)治療恢復(fù)正常泌乳素水平和性腺功能后，骨密度能夠得到改善，但有時(shí)不能完全恢復(fù)正常。

5.急性垂體卒中

生長(zhǎng)較快的PRL瘤，若發(fā)生瘤內(nèi)出血，出現(xiàn)急性垂體卒中，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力下降等顱神經(jīng)壓迫癥狀，甚至昏迷和眼球突出，需緊急搶救?；颊咴趽尵瘸晒罂沙霈F(xiàn)垂體功能減退癥。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）基礎(chǔ)PRL測(cè)定血清標(biāo)本可考慮早上10點(diǎn)左右抽取，采血前病人安靜休息半小時(shí)。血PRL基礎(chǔ)濃度通常小于20μg/L。

結(jié)果分析要考慮生理性、藥物性因素的影響。血PRL在20μg/L以下：可排除高泌乳素血癥；20～40μg/L：需要重復(fù)測(cè)定；20～200μg/L：可見(jiàn)于PRL瘤，但亦可見(jiàn)于其他原因引起的泌乳素升高；大于200μg/L：PRL瘤的可能性很大。

（2）其他激素測(cè)定除測(cè)定PRL外，高度懷疑PRL瘤者，還應(yīng)檢測(cè)其他垂體激素軸，包括FSH、LH、睪酮、雌激素、TSH、FT3、FT4、GH、IGF-1、ACTH、血F等。

2.其他輔助檢查

在詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查及常規(guī)肝、腎功能檢查并逐一排除藥物性、應(yīng)激性、神經(jīng)源性及系統(tǒng)性疾病可能，尤其要排除原發(fā)性甲狀腺功能減低癥之后，對(duì)病理性高PRL血癥患者，應(yīng)做X線、CT或MRI檢查，以明確診斷。

（1）蝶鞍區(qū)X線平片正常鞍結(jié)節(jié)角約為110°，隨著PRL瘤增大，此角可漸變?yōu)殇J角，據(jù)此也可推斷垂體瘤的存在。垂體瘤增大到一定程度可造成蝶鞍局部骨質(zhì)破壞的X線表現(xiàn)，由此推測(cè)垂體瘤的存在，但無(wú)法確定腫瘤大小，也無(wú)法發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤。氣腦造影或腦動(dòng)脈X線檢查，屬有創(chuàng)性檢查且伴有一定的風(fēng)險(xiǎn)，己被CT和MRI所替代。

（2）蝶鞍區(qū)CT及MRI檢查蝶鞍CT和MRI顯像是普遍使用的影像檢查方法，尤其MRI優(yōu)于CT而應(yīng)用更多。

診斷根據(jù)女性有閉經(jīng)-乳溢-不育、男性性功能減退或不育、血清PRL水平明顯升高、CT或MRI顯像有垂體瘤存在，可作出PRL瘤的診斷。應(yīng)與下列疾病鑒別：垂體非PPL瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、特發(fā)性高PRL血癥、下丘腦腫瘤、鞍區(qū)垂體外腫瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、腦膜瘤等。

治療泌乳腺瘤的治療取決于兩個(gè)因素：腫瘤大小和高PRL血癥是否引起癥狀。藥物治療（多巴胺激動(dòng)劑）為首選，國(guó)內(nèi)主要是溴隱亭治療，國(guó)外有卡麥角林治療。若藥物效果差或有藥物抵抗時(shí)，可考慮經(jīng)蝶竇手術(shù)治療。即使大腺瘤合并腦神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)也可先試用多巴胺激動(dòng)劑治療，有時(shí)治療效果可以很快出現(xiàn)。放療僅作為輔助治療。無(wú)論何種治療方案，必須定期監(jiān)測(cè)PRL。

1.藥物治療

首選藥物治療。溴隱亭經(jīng)過(guò)20多年的臨床觀察，表明它在降低血清PRL水平、縮小腫瘤、改善視野缺損及腦神經(jīng)受壓癥狀、恢復(fù)性腺功能等方面，取得顯著的療效。目前有多種新型多巴胺D2受體激動(dòng)劑問(wèn)世，如培高利特、喹高利特、卡麥角林等。

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療主要為經(jīng)蝶竇手術(shù)，經(jīng)口腔或鼻-蝶竇途徑，進(jìn)行選擇性腺瘤組織切除，保留垂體正常組織。但部分患者可能不能完全切除干凈，術(shù)后可能出現(xiàn)腦脊液鼻漏、尿崩癥、顱內(nèi)感染、視覺(jué)系統(tǒng)損傷以及腺垂體功能減退等。手術(shù)可以減少藥物治療的需求量，患者術(shù)后對(duì)藥物的抵抗性有所改善。

3.放射治療

放射治療僅為一種輔助手段，可防止腫瘤增大；但其降低PRL水平慢，恢復(fù)排卵性月經(jīng)不滿意，常用于外科術(shù)后未能獲得痊愈者。垂體放療的并發(fā)癥有下丘腦功能不全、腺垂體功能減退、視覺(jué)系統(tǒng)損害、腦血管意外、腦壞死、繼發(fā)性腦部惡性或良性腫瘤等。

預(yù)防有癥狀的病人首先選擇藥物治療，抑制泌乳，糾正高泌乳素血癥，恢復(fù)月經(jīng)，預(yù)防腺瘤形成或瘤體增大，減輕骨質(zhì)疏松，停用引起PRL水平升高的各種藥物，定期隨訪。