[科普中國]-股骨干骨折

股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外凸傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動、靜脈。

病因多為強大的直接暴力所致，亦有少量間接暴力所致者。

臨床表現(xiàn)股骨干骨折多因暴力所致，因此應(yīng)注意全身情況及相鄰部位的損傷。

1.全身表現(xiàn)

股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量可達1000～1500毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對于此類情況，應(yīng)首先測量血壓并嚴(yán)密動態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。

2.局部表現(xiàn)

可具有骨折的共性癥狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒印⒅w功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應(yīng)根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠(yuǎn)端外旋位時，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時可能是兩種損傷同時存在。如合并有神經(jīng)、血管損傷，足背動脈可無搏動或搏動輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異?；蜻h(yuǎn)端被支配肌肉肌力異常。

3.分類

瑞士內(nèi)固定學(xué)會（AO/ASIF）制定的分類方法比較實用。股骨干骨折可分為A、B、C三類，各類又分為1、2、3三個亞型。

檢查本病的輔助檢查方法主要是X線檢查：

對于嚴(yán)重的病例，X線檢查早期可發(fā)現(xiàn)骨折的損傷情況；而輕度的骨折，或特殊類型的骨折（如應(yīng)力型骨折），X線檢查可有以下表現(xiàn)：

早期X線無異常征象，在2～4周之后可見骨膜反應(yīng)和/或骨痂生成，呈平行狀或丘狀，增生骨膜和/或骨痂與骨皮質(zhì)間可見平行狀的低密度間隙，少數(shù)在增生骨膜和/或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行致密帶和/或橫行的鋸齒狀骨折線，隨著時間的推移，增生骨膜完全演變成骨痂，密度逐漸增高，與皮質(zhì)間低密度間隙消失，上下兩端與骨皮質(zhì)相移行，至完全修復(fù)時密度等同于骨皮質(zhì)，X線表現(xiàn)為局限骨皮質(zhì)增厚。

本病如并發(fā)急性骨折，在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和/或骨痂亦隨之發(fā)生斷裂，結(jié)合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。

診斷外傷史，大腿局部腫脹變形均嚴(yán)重，下肢短縮，搬動時有明顯異?；顒雍凸遣烈?。應(yīng)常規(guī)測定血壓、脈搏和呼吸，確定有無休克或其他全身并發(fā)癥及重要臟器復(fù)合傷；同時要仔細(xì)檢查足趾的顏色、溫度和伸屈活動，以判定是否有主要血管和（或）神經(jīng)損傷。少數(shù)病人可合并股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，在體檢時不要遺漏。攝X線正側(cè)位片可明確骨折的部位、類型和移位的特點，作為治療的依據(jù)。

鑒別診斷股骨干骨折需要同股骨周圍肌肉軟組織損傷相鑒別，股骨干上段骨折應(yīng)同股骨粗隆間骨折相鑒別。

1.骨干周圍肌肉軟組織損傷

主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異?；顒?。

2.骨粗隆間骨折

本型骨折部位位于股骨大小轉(zhuǎn)子之間，易于鑒別。

在股骨干骨折中，疲勞性股骨干骨折容易誤診，誤診的原因可能和此類骨折較少見有關(guān)；其次是疲勞性股骨干骨折發(fā)生的部位恰好是骨肉瘤好發(fā)的部位， X線表現(xiàn)上有相似之處，故容易造成誤診。

并發(fā)癥由于骨折時遭受到強大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多處損傷，或伴有軀體重要臟器的損傷。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干內(nèi)側(cè)有重要的神經(jīng)血管走行，骨折發(fā)生時或者傷后不恰當(dāng)?shù)陌徇\，尖銳的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的內(nèi)出血量可達到500-1500毫升，嚴(yán)重時出現(xiàn)失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)。血管的損傷可能造成肢體遠(yuǎn)端的血供障礙，甚至肢體壞死。坐骨神經(jīng)的損傷表現(xiàn)為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。

除了以上的并發(fā)癥的情況外，本病還可以并發(fā)感染和骨不連等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

治療1.持續(xù)牽引

根據(jù)不同年齡可采用垂直懸吊皮牽引、平衡持續(xù)牽引和固定持續(xù)牽引。

（1）垂直懸吊皮牽引 適用于3歲以下的兒童股骨干骨折。這種方法簡易有效，3～4周后骨折愈合。

（2）平衡持續(xù)牽引 可用皮牽引或骨牽引，以便病人的身體及各關(guān)節(jié)在床上進行功能活動。皮牽引適于12歲以下小兒。12歲以上青少年和兒童則適于做骨牽引。持續(xù)4～6周，改用單側(cè)髖人字石膏或局部石膏裝具固定至8～12周，直至骨折完全愈合。

（3）固定持續(xù)牽引 開始牽引時重量要大，一般為體重的1/7～1/8，手法整復(fù)爭取在1周內(nèi)完成，隨后減輕牽引重量，以維持固定。要避免過牽，以免影響骨折愈合。

2.手術(shù)治療

近年來，由于內(nèi)固定器械的改進、手術(shù)技術(shù)的提高以及人們對骨折治療觀念的改變，股骨干骨折現(xiàn)多趨于手術(shù)治療。骨折手術(shù)治療，除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度，有無合并傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據(jù)兩個原則來選擇：一是要有足夠強度的內(nèi)固定材料，使固定后能早期功能鍛煉而不至于骨折愈合前發(fā)生內(nèi)固定器材斷裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微創(chuàng)，盡量減小骨折局部血運的破壞及內(nèi)固定器材不應(yīng)有應(yīng)力集中及符合生物固定原則，以促進骨折愈合。