[科普中國(guó)]-結(jié)腸憩室病

結(jié)腸憩室病是指結(jié)腸的黏膜和黏膜下層經(jīng)肌層向外突出的袋狀結(jié)構(gòu)，其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是位于結(jié)腸系膜與對(duì)系膜兩結(jié)腸之間，自結(jié)腸壁突出囊狀物，或沿結(jié)腸帶側(cè)成串排列。乙狀結(jié)腸，降結(jié)腸最常受累，憩室分為2類，真性（先天性）憩室和假性（后天）憩室。先天性憩室包括結(jié)腸全層較少見(jiàn)，大多數(shù)結(jié)腸憩室無(wú)肌層屬假性憩室，而且是后天因素造成的。

病因20世紀(jì)中西方國(guó)家中獲得性結(jié)腸憩室病迅速流行的原因可歸咎于飲食中纖維素消耗減少。在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家中憩室病及其并發(fā)癥流行增高是由于飲食中用面粉和精制糖來(lái)替代粗糙的各類食品。

臨床表現(xiàn)1.結(jié)腸憩室病

約有80%結(jié)腸憩室病的病人并無(wú)癥狀，是在作X線鋇劑造影或內(nèi)鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。與憩室有關(guān)的癥狀，實(shí)際上是其并發(fā)癥如急性憩室炎和出血的癥狀；無(wú)并發(fā)癥病人中的癥狀如偶發(fā)性腹痛、便秘、腹瀉等，是由于伴隨的胃腸動(dòng)力疾病，而憩室的存在只是巧合。體檢時(shí)左下腹可有輕度觸痛，有時(shí)左側(cè)結(jié)腸可捫及一硬的管狀結(jié)構(gòu)。

2.急性憩室炎

急性憩室炎是結(jié)腸憩室病中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，急性發(fā)作時(shí)有不同程度的局限性腹部疼痛，可呈刺痛、鈍痛和絞痛，大多疼痛部位在左下腹，偶爾位于恥骨上、右下腹、或整個(gè)下腹部。病人常有便秘或排便頻繁，或二者兼有，排氣后可使疼痛緩解。炎癥鄰接膀胱可產(chǎn)生尿頻、尿急。根據(jù)炎癥部位和嚴(yán)重程度還可伴惡心和嘔吐。

3.急性憩室炎并發(fā)膿腫

急性憩室炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是發(fā)生膿腫或疏松結(jié)締組織炎，可以位于腹腔、盆腔、腹膜后或陰囊等部位。常在腹部或盆腔直腸指檢時(shí)可捫及一觸痛的腫塊，引起膿腫還伴有不同程度膿毒癥的征象。

4.急性憩室炎并發(fā)彌漫性腹膜炎

當(dāng)一個(gè)局限的膿腫破裂或憩室游離穿孔入腹腔后，可造成化膿性或糞便性的彌漫性腹膜炎。大多數(shù)這類病人表現(xiàn)為急腹癥和不同程度的重癥感染中毒性休克。

5.急性憩室炎伴瘺管形成

在所有急性憩室炎的病人中約有2%發(fā)生瘺管。內(nèi)瘺可能來(lái)自相鄰器官與病變炎癥結(jié)腸和鄰接的腸系膜粘連，可有或無(wú)膿腫存在。隨著炎癥過(guò)程的惡化，憩室的膿腫自行減壓，潰破至粘連的空腔臟器，從而形成瘺管。

6.急性憩室炎并發(fā)腸梗阻

國(guó)內(nèi)憩室病引起完全性結(jié)腸梗阻者不多見(jiàn)，但由于水腫、痙攣和憩室炎的炎癥變化所致的部分梗阻則是常見(jiàn)的。

檢查內(nèi)鏡、氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影，以及腹部和盆腔CT掃描檢查對(duì)診斷有幫助。急性情況一般應(yīng)避免內(nèi)鏡檢查，因充氣可誘發(fā)穿孔或加重已存在的穿孔。鋇劑灌腸可用于診斷急癥憩室炎，但有鋇劑溢出至腹腔的危險(xiǎn)，而這將引起嚴(yán)重的休克和死亡。如果需要比較急的做出診斷以指導(dǎo)治療，可用水溶性造影劑灌腸，這樣即使有造影劑溢出至腹腔也不會(huì)引起嚴(yán)重反應(yīng)。

CT掃描是非侵襲性檢查，一般可以確證臨床懷疑的憩室炎。掃描時(shí)進(jìn)行直腸加強(qiáng)顯影可使發(fā)現(xiàn)憩室膿腫或瘺管比單純X線造影更敏感。CT掃描還可引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺引流膿腫。

腹部X線片可顯示繼發(fā)于乙狀結(jié)腸病變的結(jié)腸梗阻。水溶性造影劑灌腸造影可確定診斷。

治療1.內(nèi)科治療

急性憩室炎無(wú)并發(fā)癥時(shí)可先采用內(nèi)科治療，包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、廣譜抗生素和嚴(yán)密臨床觀察等。一般胃腸減壓僅在有嘔吐或有結(jié)腸梗阻證據(jù)時(shí)才使用。

2.手術(shù)

具有下列情況者應(yīng)予手術(shù)治療：①急性憩室炎初次發(fā)作對(duì)內(nèi)科治療無(wú)反應(yīng)者；②急性復(fù)發(fā)性憩室炎，即使第一次發(fā)作時(shí)經(jīng)內(nèi)科治療獲滿意效果，但當(dāng)復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)考慮作選擇性切除術(shù)；③