[科普中國]-夜間哮喘

2014GINA指南對哮喘的定義：哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。臨床上發(fā)現(xiàn)哮喘的臨床特征、氣道炎癥等具有不同表型，夜間哮喘為臨床特征表型之一。其重要性還在于哮喘引致的呼吸驟停多在夜間發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計70%的哮喘死亡發(fā)生在睡眠相關(guān)的時段。目前對引起夜間哮喘的神經(jīng)機(jī)制、炎癥機(jī)制及影響、后果及處理已取得了一定的進(jìn)展。

病因夜間哮喘的發(fā)病機(jī)制與一般哮喘基本上是相同的，也是一種以慢性的氣道非特異性炎癥為特征的疾病，其中涉及到相互作用的多種炎性細(xì)胞，肥大細(xì)胞作為引起急性哮喘的主要效應(yīng)細(xì)胞，起“扳機(jī)”作用；而嗜酸性粒細(xì)胞被認(rèn)為是誘發(fā)慢性哮喘的氣道炎癥主要效應(yīng)細(xì)胞，已證實嗜酸性粒細(xì)胞百分比及計數(shù)與FEV1成反比關(guān)系。近來國外對夜間哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，夜間哮喘患者外周血及痰中嗜酸性粒細(xì)胞較正常人明顯升高，說明夜間哮喘的發(fā)病與氣道嗜酸細(xì)胞性炎癥有密切關(guān)系。

臨床表現(xiàn)1.喘息

哮喘病患者的喘息癥狀表現(xiàn)為發(fā)作性喘息，伴哮鳴聲，吸氣短促，呼氣相對吸氣延長。喘息癥狀多在夜間或凌晨突然發(fā)作，短者持續(xù)數(shù)分鐘，長者持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天，可自然緩解或經(jīng)治療才能緩解。

2.胸悶

患者胸部有緊迫感，呼吸費力。哮喘發(fā)作時，患者感覺吸入空氣不夠用，嚴(yán)重的甚至有窒息感。胸悶可與喘息一起存在，也可僅有胸悶。

3.咳嗽

哮喘發(fā)作前多為刺激性干咳，發(fā)作時咳嗽反而有所減輕，以喘息為主，發(fā)作趨于緩解時咳痰較多，若無合并感染，常為無色或白色半透明黏痰，質(zhì)韌，有時呈米飯粒狀或黏液柱狀。部分患者發(fā)作時或趨于發(fā)作緩解時可咳出大量的無色或白色半透明泡沫痰?？人钥膳c胸悶、喘息同時存在，也可以是哮喘病的唯一癥狀，如咳嗽變異型哮喘，其特點為干咳或少痰液，使用抗生素?zé)o效，患者常被漏診或誤診。

4.其他

除上述癥狀外，哮喘病常伴有其他癥狀，如鼻癢、噴嚏、流清涕、眼癢和流淚等過敏性鼻結(jié)膜炎癥狀，部分患者發(fā)作時可伴有咽部不適、頭痛、嘔吐等。若哮喘發(fā)作較重，時間較長，患者可有胸痛，這可能與呼吸肌過度疲勞和拉傷有關(guān)。突發(fā)的胸痛要考慮自發(fā)性氣胸的可能。

值得注意的是，部分患者的哮喘發(fā)作僅感到氣短。約15%的哮喘病患者當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵饬浚‵EV1）下降至50%預(yù)計值時仍未感覺到明顯氣喘，這可能是慢性患者長期患病后對哮喘病的一種適應(yīng)。因此，僅通過患者自覺癥狀來評估哮喘病的嚴(yán)重程度并不可靠，需結(jié)合客觀的測試檢查來對哮喘病的嚴(yán)重程度作評估。

哮喘病患者的癥狀及表現(xiàn)程度可因患者病情程度、環(huán)境因素、用藥及心理因素等而有所不同。哮喘的發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，大多數(shù)患者的發(fā)作有明顯規(guī)律或周期性，如患者常在夜間發(fā)作或加重，好發(fā)于春、秋季等明顯的季節(jié)性，部分女性患者月經(jīng)來潮前或月經(jīng)期哮喘發(fā)作或加重。有些哮喘病患者的發(fā)作無明顯季節(jié)性、周期性，這多見于哮喘病程較長者，或有規(guī)律性發(fā)作未有效治療而演變的患者，但也有例外。哮喘病患者往往在運(yùn)動后出現(xiàn)癥狀。

檢查病情嚴(yán)重者可有PaO2降低。

用力肺活量哮喘患者由于患病時間長對癥狀出現(xiàn)耐受，呼吸功能的客觀檢查對病情評估尤其重要。分別在臨睡前、夜間覺醒后和清晨時以峰速儀動態(tài)測定最大呼氣流量(PEF)，同時在午后測定PEF以確定一天中最佳的呼吸功能狀態(tài)作為比較基礎(chǔ)值。

通過峰速儀的動態(tài)觀察，可以了解哮喘狀態(tài)，采取正確的處理，可以避免就診時一次測定造成的錯誤判斷，因此應(yīng)對白天和夜間狀態(tài)進(jìn)行全面評估，當(dāng)患者處于穩(wěn)定期，動態(tài)峰速儀監(jiān)測常可提示病情變化，應(yīng)及時提醒病人。通常哮喘患者出現(xiàn)急性發(fā)作，可在數(shù)天前就有PEF逐漸下降，PEF的變異幅度增大，可及時就診或加以處理。對疑有睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征者則需進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

診斷哮喘患者夜間出現(xiàn)癥狀加劇，通常診斷并不困難。但對中老年哮喘，常同時伴有其他疾病如心臟病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等，因此在診斷上要注意和心源性哮喘、COPD夜間喘鳴加劇及反復(fù)發(fā)生的微小肺栓塞等加以鑒別。實際上大多數(shù)疾病都具有日夜節(jié)律變化，夜間癥狀加重，因而當(dāng)某些疾病影響上氣道（如過敏性鼻炎）和下氣道時，癥狀也會和夜間哮喘混淆。

治療有關(guān)夜間哮喘的特殊治療報道較少，但是夜間哮喘的基本病理改變與其他哮喘相同，均是氣道的慢性過敏性炎癥，因此基本治療與其他哮喘的治療相似，應(yīng)以抗炎治療為主，但是由于夜間特殊的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特點，使得夜間哮喘的治療有其特殊性。目前對夜間哮喘也以吸入給藥為主，特別是兒童和青少年哮喘患者，其吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2-受體激動劑、膽堿能受體阻滯劑、炎性介質(zhì)拮抗劑等；吸入劑型包括粉末吸入劑、撳壓式定量型氣霧劑和氧驅(qū)動霧化吸入三種；吸入方式包括直接和間接兩種方式，加用space更適于夜間患者。

預(yù)防如何預(yù)防夜間哮喘，可利用藥物擴(kuò)張氣管、消除慢性炎癥是控制哮喘發(fā)作的有效手段。以往多用睡前加服氨茶堿來控制，但由于這種藥物見效快失效也快，而且刺激胃腸，影響心臟功能，療效并不能令人滿意。數(shù)年來，用中藥黃芩、苦參、五味子、萊菔子、黃芪、靈芝等提取物研制的復(fù)方藥物喘安、喘凈、愛吸美等，可有效阻止夜間氣道收縮，減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性，具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，能改善免疫功能，達(dá)到治愈的目的。