[科普中國(guó)]-腹壁切口疝

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后、腹壁起主要支持作用的肌腱膜層愈合不良而產(chǎn)生的腹壁疝，發(fā)生率為2.0%～11.0%，腹部大型手術(shù)后切口感染者切口疝的發(fā)生率更高。腹壁切口疝產(chǎn)生的原因很多，切口感染、切口裂開(kāi)、術(shù)后劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高等情況都可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。

腹壁切口疝最常見(jiàn)的癥狀是原腹部手術(shù)切口處有包塊出現(xiàn)，用力時(shí)突出，平臥休息則縮小或消失。手術(shù)是治愈切口疝的惟一有效方法，而且越早治療效果越好。以前切口疝的手術(shù)方法是通過(guò)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，使其迅速被廣大外科醫(yī)生所接受，目前已成為切口疝的首選手術(shù)方式。

病因切口疝的發(fā)生包含了多種因素，可分為局部因素和全身因素兩方面。

1.局部因素

（1）切口感染切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因，感染最終雖然可以得到控制，但腹壁的肌腱膜層因愈合不良出現(xiàn)薄弱缺損，之后就可能出現(xiàn)腹壁切口疝。

（2）切口裂開(kāi)各種形式的切口裂開(kāi)未得到及時(shí)有效處理均會(huì)直接導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。

（3）切口選擇切口位置與切口方向也與切口疝發(fā)生相關(guān)。下腹部切口的切口疝發(fā)生率高于上腹部切口，縱向切口術(shù)后切口疝發(fā)生的危險(xiǎn)要顯著高于橫向切口。

（4）縫合技術(shù)在縫合上層次不對(duì)、對(duì)合不當(dāng)、過(guò)于稀疏、嵌入其他組織、縫合腹膜時(shí)留有缺口等均可能誘發(fā)切口疝。

2.全身因素

（1）肥胖肥胖患者肌肉薄弱、腹壁松弛度弱，手術(shù)后切口易撕裂因而容易發(fā)生切口疝。

（2）腹內(nèi)壓增高的慢性疾病老年患者常存在慢性阻塞性肺?。–OPD）、前列腺增生、頑固性便秘等一系列引起腹內(nèi)壓增高的疾病，容易發(fā)生切口裂開(kāi)和愈合不良而導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。

（3）糖尿病糖尿病患者傷口愈合能力差，切口疝發(fā)生率是正常人的5倍。

（4）營(yíng)養(yǎng)不良、使用腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥物阻礙切口愈合過(guò)程從而導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。

（5）膠原代謝紊亂切口疝患者部分存在膠原代謝紊亂，直接影響切口愈合。

臨床表現(xiàn)腹壁切口疝患者都有明確的腹部手術(shù)史。臨床表現(xiàn)為原手術(shù)切口部位的腹壁包塊，在腹壓增加時(shí)突出或增大，多數(shù)情況下平臥后可回納而消失，觸診可捫及切口下方的缺損；有時(shí)疝內(nèi)容物與疝環(huán)或疝囊粘連而不易回納。急性嵌頓可引起持續(xù)性疼痛，并可合并腸梗阻的表現(xiàn)。如疝內(nèi)容物發(fā)生壞死絞窄，則疼痛持續(xù)且劇烈，可引起疝外被蓋的炎癥水腫，表面皮膚潮紅、皮溫升高。絞窄是切口疝非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，必須及時(shí)手術(shù)，否則將奪去患者的生命。此外，巨大的切口疝往往合并有表面皮膚的營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，這種潰瘍的進(jìn)展有可能導(dǎo)致腹壁表層的破裂并發(fā)腸瘺。

檢查CT除了可以清楚地顯示腹壁切口疝缺損的位置、大小、疝內(nèi)容物及其與腹內(nèi)臟器的關(guān)系外，還有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿疝、多發(fā)疝和嵌頓疝。

診斷典型切口疝通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史以及仔細(xì)的體格檢查就可明確診斷，超聲、CT等影像學(xué)檢查可用以輔助診斷，評(píng)價(jià)切口疝缺損大小和疝內(nèi)容物，為進(jìn)一步制定手術(shù)方案提供參考。某些急腹癥患者，體檢時(shí)應(yīng)該注意觀察有無(wú)切口疝的嵌頓或絞窄，尤其是在伴有腸梗阻的時(shí)候。

治療外科手術(shù)是治愈腹壁切口疝的惟一有效方式。腹壁切口疝僅采用保守治療時(shí)，發(fā)生嵌頓乃至絞窄的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，因此診斷明確后，無(wú)手術(shù)禁忌者建議盡早進(jìn)行手術(shù)。

1.非手術(shù)治療

僅適用于合并有其他嚴(yán)重疾病以及腫瘤手術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的腹壁切口疝患者；對(duì)于離前次手術(shù)時(shí)間短、傷口感染愈合不久的，在等待手術(shù)期間亦可采用非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療主要是使用有彈力的腹帶。在保守治療過(guò)程中如出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部疼痛等臨床癥狀，則應(yīng)及時(shí)檢查是否發(fā)生了嵌頓或絞窄。

2.手術(shù)治療

腹壁切口疝的手術(shù)修補(bǔ)包括開(kāi)放修補(bǔ)和腹腔鏡修補(bǔ)兩大類，此外還包括腹腔鏡與開(kāi)放操作結(jié)合的雜交手術(shù)。修補(bǔ)方法包括直接縫合修補(bǔ)和補(bǔ)片修補(bǔ)兩大類。直接縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率超過(guò)50%，僅適用于缺損很小的腹壁切口疝，目前臨床主要采用的是補(bǔ)片修補(bǔ)，復(fù)發(fā)率約5%。

（1）開(kāi)放切口疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展較早，但對(duì)腹壁和患者的創(chuàng)傷較大，同時(shí)開(kāi)放手術(shù)時(shí)放置和固定補(bǔ)片較為困難。

（2）腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)是在腹壁上打3～5個(gè)5～12毫米的小孔，先分離前次手術(shù)造成的腹腔內(nèi)粘連，然后再用補(bǔ)片對(duì)缺損進(jìn)行修補(bǔ)。與開(kāi)放手術(shù)相比，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)補(bǔ)片放置可以完全在直視下進(jìn)行，固定補(bǔ)片更加容易，已成為腹壁切口疝修補(bǔ)的首選方式。

（3）雜交修補(bǔ)術(shù)對(duì)于一些腹腔內(nèi)粘連較重的切口疝患者，可以通過(guò)腹壁小切口在開(kāi)放狀態(tài)下完成粘連分離，然后在腹腔鏡直視下放置和固定補(bǔ)片，即所謂的開(kāi)放與腹腔鏡結(jié)合的雜交手術(shù)，以克服開(kāi)放和腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)各自的缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)理想的修補(bǔ)。

預(yù)防主要是針對(duì)腹壁切口疝的各種病因。

1.避免切口感染

通過(guò)改善手術(shù)前后全身情況、糾正低蛋白血癥、控制血糖、術(shù)前停用或調(diào)整激素和免疫抑制劑的用量等可以增強(qiáng)切口的愈合能力和抗感染能力，結(jié)合術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、保護(hù)切口等措施，從而降低切口的感染概率。

2.避免切口裂開(kāi)

一方面通過(guò)上述措施增強(qiáng)傷口愈合能力，另一方面避免術(shù)后出現(xiàn)劇烈咳嗽、腸麻痹、腹脹等使腹內(nèi)壓增高的因素，結(jié)合術(shù)后腹帶包扎以避免發(fā)生切口裂開(kāi)。

3.避免慢性腹內(nèi)壓增高因素

對(duì)于存在慢性阻塞性肺病、前列腺增生、頑固性便秘等引起腹內(nèi)壓增高疾病的患者，術(shù)后處理和緩解以上因素有助于降低術(shù)后切口疝的發(fā)生率。

此外，良好的切口設(shè)計(jì)和縫合技術(shù)、戒煙、減重等都有利于降低腹壁切口疝的發(fā)生率。